急性冠脉综合症的诊断与治疗课件

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1、急性冠脉综合症的诊断与治疗南方医科大学南方医院吴平生CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation（90%的梗死相关冠脉为血栓性塞）包括变异性心绞痛和UA中一过性ST↑(ST↑持续时间＜30min,无演变规律)NSTEMI:CK-MB≥正常上限2倍cTnT(cTnI)≥0.1μg/L（20-40%的IRA血栓性闭塞）UA:10%的IRA为血栓性闭塞）ST抬高性急性心肌梗死(STEle

2、vatedMyocardialInfarction,STEMI)AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度40Minutes3Hours6HoursNonischemicIschemic(Viable)NecroticAMI的临床表现§胸痛起病突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘油含服不能缓解胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部§伴随症状晕厥、休克、急性左心衰ST抬高的AMI的心电图改变1．心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST↑（V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv）2．心肌坏死相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少1m

3、m3.新出现的LBBB或可疑新出现的LBBB急性广泛前侧壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死病人的最初评估InitialPatientEvaluation1.病史采集胸痛情况及伴随症状病史:心绞痛(稳定/不稳定)、MI、CABG、PCI高血压、糖尿病临床脑血管病(面/肢体无力或运动受限、面/肢体麻木或感觉丧失、共济失调或眩晕)有无主动脉夹层(AD)可能有无出血危险2.体检:可帮助确定诊断，估计STEMI部位、程度和并发症针对神经系统的简短检查,寻找卒中和认知障碍证据3.心电图:到达ED后,10分钟内完成12导ECG如最初ECG不能确定为STEMI,但病人仍有症

4、状每5-10分钟记一次ECG,或12导ECG连续监测下壁MI应记录右室、后壁导联ECG4.实验室检查常规实验室检查心肌损伤的血清标记物检查心脏特异的肌钙蛋白应作为STEMI病人合并心肌损伤的最佳评价指标当明确STEMI诊断后,不要等血清标记物检查结果就应启动再灌注治疗心肌损伤的血清标记物可提供预后和溶栓成功再灌注的信息5.影像学检查床边X-ray,不要因此拖延再灌注治疗时间当不能除外AD时--床边X-ray、经胸/经食道超声、对比CT/MRI床边超声有利于STEMI确诊和危险分层,特别在伴有LBBB、起搏、疑后壁MI伴前壁ST下移的病人AMI的血清心肌标记

5、物1.肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；2.CK-MB连续两个样本超过正常；3．肌钙蛋白T或I（cTnT,cTnI）特异性和敏感性，4．生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，TheorderofdiagnosticvalueiscTn>CK-MBm>CK-MB>CK(CK-MBm:nanograms/mlCK-MB:unit/ml)AMI的血清心肌标记物肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1—22—463—4100%敏感（h）4—88—128—12峰值时间（h）4—810—242410—24持续时间（d）0.5-1.05-105-1

6、43—42—4HemodynamicDisturbancesHemodynamicAssessmentHypotensionLow-OutputStatePulmonaryCongestionCardiogenicShockRightVentricularInfarctionKillip心功能分级I级：无心功能不全II级：轻，中度心功能不全，肺底水泡音III级：急性肺水肿（肺部罗音＞1/2肺野）IV级：心源性休克非ST抬高性急性心肌梗死(Non-STElevatedMyocardialInfarction)6-monthMortalityforAcute

7、CoronarySyndromesT-waveinversionACSSTACSGrangerCBetal.JAmCollCardiol.1998;31:79A.%Cumulativemortalityat6monthsSTMIwithfibrinolyticsUA的临床分类BuaunwaldclinicalclassificationofUA严重程度1年死亡或MII新出现的严重AP、原AP加重，无休息痛7.3%II1月内有静息AP，但48小时内无AP10.3%III48小时内有静息AP10.8%临床情况A继发性AP（存在心外增加心肌缺氧情况14.

8、1%B原发性AP（无心外增加心肌缺氧情况）8.5%C梗死后AP（A