急性冠脉综合症的诊断和治疗进展

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1、急性冠脉综合症的诊断和治疗进展首都医科大学附属北京天坛医院急诊科于东明急性冠脉综合症的概念ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。心源性猝死也是ACS的一种表现形式。STEMICannon,Braunwald.HeartDisease.2001.UAStableanginaNSTEMIACS稳定劳力型初发劳力型恶化劳力型自发型Q波心梗1979年WHO冠心病分型无Q心梗2急性冠脉综合症无ST段抬高ACSST段抬高ACS不稳定心绞痛NSTEMINQMIQMI美国冠心病诊断与治疗指南第二版3急性冠脉综合征（ACS）的分类ST段抬高的

2、ACS通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下非ST段抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的两倍）不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下4ACS的流行病学冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，ACS是此病的常见形式2001年美国因ACS住院的病例为1680000；估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为1.1/1000，女性为0.5/1000；瑞典50岁以上男性的发病率为5%；工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近6/100007-16%的UA最终演变为AMI或猝死5NC

3、ountriesTimingSTEACSNSTEACSEuroHeartSurvey10,484258个月42.3%51.2%GRACE11,5431420个月30%63%流行病学NST-AMIACSTaskForce.@2003EuropeanSocietyofCardiologyMortalityandono-fatalMIat6-monthFU:13%6死亡率在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，40%诊断为心绞痛的病人，在3个月内发生急性心肌梗死，17%的病人死亡。目前估计我国每年心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病的人数约30万。1987-2000年，

4、ACS的30天死亡率降低了47%。WatkinsS,ThiemannD,CoreshJAmJCardiol20057急性冠脉综合症的现代认识脂质沉积斑块扩大管腔狭窄急性事件！易损斑块斑块破裂血栓形成传统观点现代认识8易损斑块的五大特征纤维帽薄弱脂核较大巨噬细胞侵润内皮功能障碍凝血功能亢进DaviesMJ.Pathophysiologyofacutecoronarysyndromes.Heart,2000FalkE.Morphologyfeaturesofunstableatheroscleroticplaquesunderlyingacutecoronarysyndrome

5、s.AMJCardiol,1989急性冠脉综合症与易损斑块9Non-vulnerableplaquewithfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque(TCFA)withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsThe“VulnerablePlaque”Paradigm10易损斑块的形成机制炎症与斑块易损性炎性细胞侵润巨噬细胞分泌金属蛋白酶细胞外基质降解纤维帽变薄

6、11氧化应激与斑块易损性LDL+致氧化因子oxLDLoxLDL巨噬细胞泡沫细胞内皮细胞、VSMC变性坏死、迁移至内膜下趋化作用炎性细胞聚集大量泡沫细胞形成刺激内皮细胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重构血栓形成易损斑块形成！Yla-HerttualaSetal.RabbitandhumanatheroscleroticlesionscontainIgGthatrecognizesepitopesofoxidizedLDL.ArteriosclerThromb,199412细胞凋亡与斑块易损性oxLDL、NO、氧自由基细胞因子泡沫细胞凋亡坏死脂质堆积形成脂质核心VSMC

7、增殖移行VSMC凋亡胶原分泌减少纤维帽变薄血管重构易损斑块形成！13斑块所受的应力与斑块易损性周向应力、血流剪切力、动脉痉挛的挤压力、湍流易损斑块斑块破裂ACS14血管重构与斑块易损性正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显负性重构：管壁收缩，管腔狭窄易损斑块多为正性重构稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构15[发病机制]不稳定斑块致ACS机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵