重型颅脑损伤急性脑肿胀治疗的探讨

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1、重型颅脑损伤急性脑肿胀治疗的探讨作者：王海丹，沈伟俊，江焕新，廖颂明，左德献【摘要】目的分析外伤后急性脑肿胀（TACS）的成因，总结救治经验，提高认识，以期提高救治水平，改善患者预后。方法对我院4年来收治的86例重型颅脑损伤急性脑肿胀的病人进行回顾性分析。结果86例TACS病人死亡49例，其中有38例为手术治疗，术后有21例死亡，其余48例通过非手术治疗，死亡28例。结论外伤后急性脑肿胀预后差，死亡率与残废率很高，临床上须针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，密切观察病情变化，根据病情，随时调整治疗方案，以期取得更好的临床效果。【

2、关键词】脑外伤；脑肿胀；治疗外伤后急性脑肿胀（TACS）是目前颅脑损伤治疗的难题之一，预后较差。随着CT的广泛应用，重型颅脑外伤病人中，TACS的发现率逐渐增加［1］。其临床发展过程十分迅速，处理较为困难，患者往往于短期内死于不能遏制的颅内高压，以及由此引起的各种并发症，如脑疝、应激性溃疡大出血、肺部感染等，死亡率较高［2］。本文总结我院2001年7月～2005年6月收治经CT证实的外伤后急性脑肿胀患者86例，对其预后进行分析，总结经验，提高认识，以期提高TACS的治疗水平。1临床资料1.1一般资料全部86例患者中，男66例，女20例；年龄

3、5～76岁，平均35.8岁，其中＜40岁62例，40～60岁14例，＞60岁10例。车祸伤62例，坠落伤6例，打击伤18例。受伤至入院时间平均2.5h。1.2临床表现本组病例入院时均有不同程度意识障碍，按GCS评分分组：A组（6～8分）68例，B组（3～5分）18例；双侧瞳孔等大56例，双侧瞳孔不等大23例，双侧瞳孔散大7例；双侧病理征阳性42例，一侧病理征阳性16例，双侧病理征阴性28例。患者均于伤后24h内急诊行CT检查，按CT表现大致分为4类：A类：两侧弥漫性大脑半球肿胀，无明显挫伤与出血，脑室受压变小、变形，脑池（桥前池、环池、侧裂

4、池、四叠体池）受压变小或消失，中线无明显移位或轻度移位，部分病人显示纵裂有蛛网膜下腔出血，此类病人共32例；B类：两侧弥漫性脑肿胀合并一侧或两侧脑内小血肿，共12例；C类：双侧脑肿胀伴薄层硬脑膜下或硬脑膜外血肿，或合并脑挫伤、脑内多发小血肿，共25例；D类：一侧脑肿胀或一侧脑肿胀合并薄层硬膜下或硬膜外血肿，共17例。1.3手术方法86例患者有38例行手术治疗，余48例行保守治疗。手术以脑外伤大骨瓣开颅术行单侧或双侧开颅，形成大小约12cm×10cm减压骨窗，骨窗下部位置达颅中窝底平颧弓水平，以减轻对脑半轴的压力，手术中先做小切口放出硬膜下积

5、血，悬吊硬膜，后清除血肿或挫伤失活的脑组织，放置引流管，分层缝合［3］。1.4结果86例患者中，32例康复或基本康复，5例植物生存，49例死亡，死亡率56.98%。其中＜40岁有32例死亡，死亡率51.61%，40～60岁有9例死亡，死亡率64.29%，＞60岁有8例死亡，死亡率80.00%。GCS评分A组死亡35例，死亡率51.47%；B组死亡14例，死亡率77.78%。双侧瞳孔等大的有30例死亡，死亡率53.57%；双侧瞳孔不等大的有14例死亡，死亡率60.87%；双侧瞳孔散大的有5例死亡，死亡率71.43%。双侧病理征阳性死亡28例，

6、死亡率66.67%，一侧病理征阳性死亡9例，死亡率56.25%，双侧病理征阴性死亡12例，死亡率42.86%。CT检查分类中，A类死亡18例，死亡率56.25%；B类死亡8例，死亡率66.67%；C类死亡18例，死亡率72.00%；D类死亡5例，死亡率29.41%。手术治疗死亡21例，死亡率55.26%；非手术治疗死亡28例，死亡率58.33%。2讨论2.1病因由现代化的交通意外、高空作业意外等造成的事故所致急性颅脑外伤不断增多，随之而发生的外伤后急性脑肿胀逐年上升。由于现代影像医学（CT及MR）和脑血流代谢方面的进展，使神经外科医生对TA

7、CS认识更加深入。外伤后急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后，所发生的急性继发损害，发生率约为10.5%～29%，以青少年为多见。常于伤后2～4h或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿胀，病情恶化迅速，处理困难，往往于短期内死于不能遏制的颅内高压，死亡率高达87.2%。2.2病理生理TACS可能是颅脑损伤后脑血管自身调节功能丧失所致。实验和临床研究证明脑肿胀的脑血流量明显增加。电刺激桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑均可引起明显的脑血流量增加。从而推测由于旋转性外力产生的剪应力致伤脑干或使弥漫性脑白质损

8、害，累及下丘脑和脑干的血管运动中枢，导致脑血管麻痹、脑血流量和血容量迅速增加。其与伤后早期颅内高压有密切关系［4］。研究证明脑血流量自身调节功能受损亦可致脑血管张力减退而扩张与脑