30例陈旧性踝关节骨折脱位的治疗体会

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1、30例陈旧性踝关节骨折脱位的治疗体会【关键词】陈旧；踝关节；骨折脱位；治疗体会1资料与方法1.1一般资料我科自2008～2010年共收治30例陈旧性踝关节骨折脱位患者，其中男24例，女6例，平均年龄33岁。采用Large-Hanson分型分为：旋后外旋型18例，旋前外旋型7例，旋前外展型5例，受伤后距手术时间平均2.8个月。1.2切口选择与手术方法1.2.1切口选择内、外踝骨折分别选用踝前内、前外自后向前弧形切口。三踝骨折如果后踝超过后踝整体的1/3根据骨折块大小及移位方向，选择后内侧或后外侧切口。复位固定顺序：先纠正脱位，而后固定相对完整的骨折，最后固定粉碎骨折。1.2.2

2、手术方法内、外踝及后踝的切开复位内固定，选择腰硬联合麻醉，驱血带驱止血，分别切开内、外踝及后踝，完全显露骨折断端，刮除增生骨痂及肉芽组织，将踝穴中的疤痕清理干净，找到骨折线。内踝选用2～3枚空心钉或拉力钉进行固定，若骨块较小则选择克氏针及张力带钢丝进行固定；外踝断端清理干净后探查下胫腓联合韧带，清理下胫腓关节中的赘生物，胫腓联合处以上选择6～8孔解剖板进行固定，胫腓联合以下选择2～3枚拉力钉固定，后踝骨折块如超过后踝关节面1/3,同时多伴有后踝上移，关节面呈阶梯状应切开复位。骨折块有的偏内，有的偏外，偏内侧可用内后切口进入，骨膜下剥离操作；偏外侧需用后外切口，将外踝翻向下方后

3、操作。术中复位后试用临时克氏针固定，C-B或拍片调整至解剖复位后，由胫骨前缘由前至后用拉力螺钉固定。踝关节的融合，根据骨折脱位特点选择经前内踝,或经外踝，行胫距关节融合。驱止血下进行手术，骨凿切除胫距软骨面，取髂骨填塞与胫距关节间，同时切取前踝皮质骨条，螺钉固定骨条，斯式针自跟骨，距骨经踝关节穿入胫骨，将踝关节固定于足中立位6周后拔除。1.3术后处理常规应用一周抗生素及消肿药物，术后均配合前后托石膏外固定，并抬高患肢，六周后扶双拐免负重进行下地行走，定期复查x光片，骨性愈合后取出内固定物。2结果本组病例均经6个月～4年随访，平均3.0年，根据病人主诉，关节外观、功能，X线征象

4、评价，优：无痛、无畸形、功能正常或接近正常，X线示骨折愈合16例；良：劳累后踝关节轻度疼痛不适，背屈、跖屈受限10～15°，X线示骨折愈合，无畸形4例；可：时感踝关节酸痛无力，背屈、跖屈受限15～20°，X线示踝关节轻度畸形2例，差：踝关节负重即痛，需扶拐行走，背屈、跖屈受限在30°以上，外观及X线显示明显畸形3例。8例关节融合患者均一期愈合，无骨不连情况发生，关节疼痛消失，优良率为90%。3讨论3.1陈旧性骨折的原因及界定踝部骨折脱位大多由于暴力所致，足部于旋前旋后位受到强力的内，外旋或外展所致，在形成的骨折脱位中以旋后内收型骨折较稳定，而旋后外旋、旋前外旋为最不稳定型骨折

5、。3.2术前合理的手术方案制定根据患者的年龄，体重，身体的状态，术前体格检查，辅助检查以X光片示及踝关节重建CT，及对功能的要求，对于关节面无明显的增生、碎裂、及塌陷者选择切开复位内固定，而对于有关节面粉碎，塌陷等患者，明显的骨质疏松患者则选择关节融合。3.3手术的必要性和目的踝关节为人体最大的负重关节，由内、外、后三踝及周围韧带组成，在行走时负重为人体体重的2～5倍，且作用于踝关节的承重应力得到缓冲甚少，故骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍增宽，均可发生创伤性关节炎[2]。骨折的解剖对位及坚强有效的固定是功能恢复的关键。外踝：在踝部骨折脱位中，既往对外踝的处理不重视，现实

6、践证明外踝除了作为踝穴的外侧壁外，还是一个重要的负重结构。若外踝不能恢复正常的解剖关系，必将影响胫距负重面，加重胫距关节面的摩损，使踝关节出现退行性病变，因此，腓骨远端骨折处理必须达到：正常的长度及合理的下胫腓解剖关系。内、后踝骨折：要求解剖对位，关节面光滑，无阶梯，对于后踝，如果骨折块的关节面少于整个胫骨远端关节面的1/3，可以不予以切开复位，因为胫骨前侧的关节面与距骨关节面仍可获得良好的包容和负重。3.4植骨的重要性植骨：陈旧性踝关节骨折由于骨折脱位移位时间较长，且骨折端已经部分畸形愈合，行切开后，刮除新生骨痂或疤痕组织，可发现骨折端存在不同程度的吸收、变性以及硬化。尤其

7、是粉碎性骨折，骨折端清理复位后，发现都有不同程度的骨缺损，外踝中最为明显，而内、后踝骨折在初始损伤时有不同程度的压缩并移位，长时间损伤后骨吸收关节面塌陷，撬拔修复关节面后，势必造成骨折部缺损。故对于陈旧性踝关节骨折均应给予植骨。植骨的选择自体髂骨为宜，30例患者均选择自体髂骨，随访均一期骨愈合，无骨不连发生。3.5早期合理的功能锻炼，复位后应尽早进行踝关节活动及肌肉收缩活动，以利消肿防止踝关节僵硬。这样最大限度地减少关节内外组织粘连挛缩及肌肉萎缩，使踝关节功能逐步趋于正常。所以关节内骨折强调早期功能锻炼