开放性踝关节骨折脱位的治疗体会

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1、开放性踝关节骨折脱位的治疗体会张成(中煤龙化哈尔滨实业有限公司职工医院154800)【中图分类号】R684.7［文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)9-0243-02【关键词】开放性踝关节骨折脱位内固定随着交通事故的增加，开放性踝关节骨折、脱位日渐增多，由于创面污染严重，局部软组织合并损伤，如果处理不当，后期可致不同程度的功能障碍及创伤性关节炎。开放性踝关节损伤常造成多骨骨折或合并脱位，创面污染严重，局部软组织挫伤，皮肤缺损，早期治疗复杂，常遗留不同程度的创伤性关节炎。现对52例开放性踝关节骨折脱位病人治疗体会报道如下。1临

2、床资料1.1一般资料木组52例中男41例，女11例；年龄19・78岁。平均36岁；就诊时间：伤后2-24ho损伤原因有砸伤、挤压、坠落、撞击等。左侧踝23例，右侧踝29例。合并其他部位骨折9例。踝部伤口都不规则，合并局部较大面积皮肤撕脱伤□例。踝部骨折情况为：单踝骨折11例，双踝骨折32例，三踝骨折9例，同时合并有下胫腓联合分离者13例。木组病例均有胫距关节脱位或半脱位。1.2治疗方法选用硬膜外麻醉或腰麻，彻底清创，去除失活组织，手法复位，用克氏针、螺钉或钢板内固定。内踝骨折解剖复位后用空心加压螺钉或松质骨拉力螺钉固定，修补损伤的三角韧带。腓骨

3、下段或外踝骨折用重建钢板、腓骨远端钢板或1/3管型钢板固定。后踝骨折复位后用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定，若后踝骨折块小于胫骨下端1/4关节面者保守治疗，木组有3例后踝骨折块较小，未于内固定。木组13例合并有下胫腓联合分离者用松质骨螺钉，从腓骨向胫骨自后向前倾斜25°-30°固定。创口难以一期缝合的，行局部转移皮瓣覆盖骨折或肌腱裸露处。术后短腿石膏托功能位固定4-6周，抬高患肢,以利消肿，早期进行功能锻炼。术前、术后静滴广谱抗生素预防感染，必要时可做创口分泌物培养选择抗生素。1.3治疗结果本组有41例伤口（或切口）一期愈合,1

4、1例伤口经多次换药或植皮后创面愈合，未引起化脓性关节炎。全部病例经6个月・2.5年随访，平均1.5年。所有骨折均愈合，有5例岀现不同程度的创伤性踝关节炎表现。采用Baird-Jackson评分系统评定，包括踝部疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节的活动范围、踝关节X线测量等指标。96J00分为优,91-95分为良,81-90分为可，≤80分为差。本组优14例，良28例，可7例，差3例，优良率76.9%O2讨论开放性踝关节骨折脱位由于伴有不同程度软组织损伤，局部污染较重，感染率相对较高。急诊处理此要求，修复损伤的软组织，防止感染

5、；又要求骨折的确切复位及固定，避免骨不连［1］。此外患者晚期易发生创伤性踝关节炎和关节僵便、疼痛等并发症，遗留不同程度的踝关节功能障碍，严重影响患者的工作和生活。2.1创面的处理首先必须尽早尽快的彻底清创。清除创伤部位的血块及异物，切除失去活力的织织，修剪创缘。必要吋尚需暴露踝关节腔，去除腔内失去生机的软骨、小碎骨片及异物等。早期闭合伤口可以预防感染，但不能把早期闭合伤口绝对化，避免为了勉强闭合伤口而不敢彻底清创，这是造成开放性骨折组织坏死和感染的一个重要因素。I期或延期闭合伤口主要根据开放损伤程度和能否彻底清创而决定。对清创后创面皮肤缺损较大

6、，不能直接缝合，创面尚新鲜者，最好1期植皮或转移皮瓣移植覆盖。对软组织缺损，I期缝合有张力或污染较重者，可待5・7d后再清创及延迟缝合，或行皮瓣转移。2.2骨折脱位的处理踝关节是人体中负重最大的关节，因此对其骨折的治疗要求非常高。踝关节损伤后，功能恢复与骨折和脱位是否解剖复位密切相关。术中需彻底清除骨折断端间隙的软组织，恢复踝穴的解剖关系，保持内、外踝正常生理坡度和关节面的光整，以适应距骨后上窄、前下宽的解剖形态，尽量避免或减少创伤性关节炎的发生。外踝是维持踝关节稳定的重要因素，外踝骨折后上移，踝穴势必增宽。外踝的侧方及旋转移位，使距骨在踝穴内

7、失去稳定而发生移位oRamsey等指出：如距骨外移lmrn,胫骨和距骨接触面就减少42%,能降低20%-40%胫距关节负重的作用，引起局部负重面的压力增高，产生不正常的磨损，导致创伤性关节炎的发生［2］。内踝骨折多选用空心加压螺钉或松质骨螺钉固定；外踝骨折可选用1/3管型、重建钢板或腓骨远端钢板固定，也可行交叉克氏针固定；后踝骨折超过关节面1/牛1/3者，需行内固定，一般用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。对双踝或三踝骨折一般先复位固定后踝或外踝，然后再固定内踝。三角韧带有断裂的需及吋修补。同吋伴有下胫腓联合分离者，予螺钉固定,固定时踝关节应背屈，保

8、持踝穴应有的宽度。在患足肢下地负重前（一般8・10周）即拆除，以免影响踝关节活动或断钉。正常下胫腓联合间隙小于2mm,术中可做钩拉试验，用尖钩或巾钳夹