“喉返神经显露”在甲状腺手术中避免神经损伤的作用

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1、“喉返神经显露”在甲状腺手术中避免神经损伤的作用【关键词】甲状腺切除术;喉返神经;神经损伤;术后并发症　　【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectoftheexposureofrecurrentlaryngealnerveonavoidingnerveinjuryduringthyroidoperation.Methods416patientsedthesurgicaltreatmentanentrecurrentlaryngealnerveinjuryy;Recurrentlaryng

2、ealnerve;Nerveinjury;Postoperativeplication　　甲状腺手术是外科最常见的手术之一，由于喉返神经与甲状腺解剖关系密切，因此手术经常可造成喉返神经(RLN)损伤，国内报道损伤率为0.3%～9.0%，高者可达13.3%[1]。我科2006年12月～2008年12月甲状腺手术中有计划显露RLN290例，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料甲状腺手术416例，男129例，女287例，年龄21～74岁，平均41.5岁。RLN显露组290例，其中结节性甲状腺肿204例，原发性甲亢10例，甲状

3、腺腺瘤61例，甲状腺癌15例;未显露组126例，其中结节性甲状腺肿92例，甲状腺腺瘤23例，原发性甲亢5例，桥本甲状腺炎1例，甲状腺癌5例。　　1.2手术方法麻醉方式大多选择颈丛麻醉，少数全麻，术式选择根据不同病情确定。显露组一侧部分切除36例，一侧次全切除21例，双侧次全切除15例，一侧全切202例，一侧全切+峡部切除7例，一侧全切+对侧次全切除9例;显露RLN共计314条;采用甲状软骨下角径路，自甲状软骨下角前下方约0.5cm处向下前方解剖1～2cm，一般可发现喉返神经。未显露组采用一侧部分切除17例，一侧次全切除39例，双

4、侧次全切除2例，一侧全切58例，一侧全切+峡部切除5例，一侧全切+对侧次全切除5例，按保护喉返神经解剖区域的方法进行手术，在甲状腺下动脉进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉，不显露喉返神经。　　针对甲状腺手术中常规显露RLN以降低神经损伤率的观点，少数反对者认为显露过程本身就增加了损伤机会，建议采用保护解剖区域的方法保护RLN;赞同者认为，不显露RLN时需保留与其相连被膜及部分甲状腺组织，盲目地在残余甲状腺创面进行缝扎及钳夹止血更容易误伤RLN;同时对于恶性病变，甲状腺切除不彻底可能在残余甲状腺内遗留隐性病灶。本组病例分析结果

5、显示，甲状腺手术中显露RLN可显著降低神经损伤率，其作为常规操作是避免术后严重并发症发生的有效措施。　　甲状腺手术中RLN损伤多因手术操作的直接损伤引起，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿或疤痕组织的牵拉。我们认为，只要充分做好术前准备，熟悉解剖结构特点，掌握手术技巧要领和关键部位操作，并发症是完全可以避免的。①完善术前检查(如甲状腺B超、CT等)，做到术前对患者心中有数。②建议尽量采用颈丛麻醉，操作时可令患者反复发音，有利于避免RLN被缝扎、钳夹甚至切断。③熟悉解剖结构特点。术中正确辨认并安全解剖RLN是避免损伤的关

6、键，最易损伤RLN的部位为气管食管沟、RLN与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的RLN入喉处。为减少损伤，我们术中一般采用甲状软骨下角径路，因为我们发现RLN入喉部位较恒定，RLN在环甲关节侧面后方、下咽缩肌下部纤维处入喉，在入喉平面常被甲状腺悬韧带固定于气管和环状软骨侧方。有的术者采用甲状腺下动脉径路，认为甲状腺下动脉与RLN毗邻关系虽不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，易寻找，费时少。④了解神经变异情况。喉返神经可有小几率的先天性解剖畸形，出现直接发自颈部迷走神经的“喉不返神经”，右侧发生率为0.32%

7、～0.63%，左侧发生率低于0.07%[2]。因此，当按常规方法无法找到RLN时，应考虑到变异的可能。⑤寻找RLN时不宜过分牵拉腺体，以免引起神经位置变化，造成寻找困难甚至损伤。⑥避免操作粗暴、分离不细致和切断、挤压挫伤，或术中大出血慌乱中盲目钳夹结扎组织，或腺体部分切除后处理残叶时缝扎过深致伤。⑦术中不必强求全程显露RLN，可采取“显露而不游离”，显露神经与处理血管和腺体切除应同时进行。⑧术中使用高频电刀或电凝设备时，避免紧贴神经操作，以防热传导作用造成神经损伤。⑨术中应止血彻底，避免术后疤痕粘连压迫神经。另外，分离时注意保护

8、与神经伴行的滋养血管分支，避免出血后反复盲目止血而误伤神经。【参考文献】　　1尚小领，岳海清.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防.临床耳鼻咽喉科杂志，2000,14(1):39.　　2HenryJF,AudiffretJ,DenizotA,etal.Thenonre