儿童不典型结核性脑膜炎31例误诊分析

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1、儿童不典型结核性脑膜炎31例误诊分析【关键词】结核性脑膜炎；儿童；误诊近年来，随着结核菌耐药性的产生及人口流动性的增加,结核病在世界范围内特别是发展中国家再次蔓延，结核性脑膜炎（简称结脑）亦有明显上升趋势。由于结脑对儿童的严重危害性以及临床表现的不典型性，不典型病例极易误诊，常因不能早期诊断或治疗不当而贻误治疗，部分可造成严重后遗症甚至死亡。现对31例不典型结脑患儿的误诊情况分析如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料　　31例均系我院住院患儿,其中男17例，女14例，年龄8个月～10岁，平均3.8岁。农村患儿26例(83.87%),城镇患儿5例(16

2、.13%)。发病至本院就诊时间3天～1个月。病史中有明确结核接触史者5例(16.13%)，可疑结核接触史者3例（9.68%），余23例均否认结核接触史（74.19%）；有卡介苗接种史并有卡疤22例（70.97%）。所有病例均常规予脑脊液、胸片、PPD、结核抗体、头颅CT或MR等检查，部分经反复脑脊液抗酸染色检测出结核分支杆菌而确诊，部分经抗结核治疗有效而确诊。　　1.2症状与体征　　所有病例病史中均有发热，23例头痛，18例呕吐，13例脑膜刺激征阳性，7例意识障碍，7例脑神经损害，6例抽搐，4例肢体瘫痪，3例性格改变，1例伴自主神经功能紊乱。　　1.3

3、实验室检查　　1.3.1脑脊液　　本组所有病例脑脊液均异常，3例首次脑脊液检查正常，第2次检查异常。脑脊液白细胞数＜100×106/L10例（32.26%），（100～500）×106/L18例（58.06%），（501～1000）×106/L3例（9.68%），细胞分类以淋巴细胞为主21例(67.74%),中性粒细胞为主10例(32.26%)；31例蛋白均增高，其中>2g/L18例（58.06%，其中15例为住院1周左右复查明显增高）；脑脊液糖<2.8mmol/L25例（80.65%）；氯化物<127mmol/L15例（48.39%

4、）；3例脑脊液抗酸染色检出分支杆菌，阳性率为9.68%。　　1.3.2胸片　　肺结核2例（6.45%），肺部感染（表现为间质或肺门感染等）15例（48.39%），伴胸膜反应7例（22.58%），肺门淋巴结钙化1例（3.23%），未见异常10例（32.26%）。　　1.3.3头颅CT或MR　　明显脑实质改变14例（45.16%），脑积水12例（38.71%），早中期表现脑水肿，后期表现脑萎缩5例（16.13%），颅内出血表现1例（3.23%），未见异常6例（19.35%）。　　1.3.4PPD及结核抗体　　PPD仅4例阳性，阳性率12.90%；外周血结核

5、抗体阳性2例,阳性率6.45%，脑脊液结核抗体均阴性。　　1.3.5其他检查　　31例中红细胞沉降率增快26例（83.87%），C-反应蛋白增高20例（64.52%），23例不同程度脑电图异常（74.19%）。　　1.4治疗　　31例患者均给予抗结核治疗及糖皮质激素、降颅压等综合治疗,强化治疗阶段采用INH+RFP+PZA+SM四联疗法,SM2～3个月，后进入巩固治疗阶段INH+RFP,总疗程1～1.5年。　　3讨论本组31例均为不典型结脑，早期诊断为其他疾病，其中化脓性脑膜炎和病毒性脑炎22例，占70.97%，主要与患儿脑脊液改变不典型，脑脊液抗酸染

6、色及培养阳性率低，无可靠结核接触史，PPD及结核抗体阳性率低，头颅CT或MR非特异性表现有关。因此，为避免误诊，早期确诊，对于首次脑脊液检查异常，考虑中枢神经系统感染的患儿，应注意以下几点：①反复询问病史，尤其是结核接触史，对其父母及密切接触者进行胸片及PPD检查。②及时复查腰穿，动态观察脑脊液的变化极为重要［1］。虽然有报道各期结脑病例的脑脊液异常率和细胞分类在统计学上无差异，提示脑脊液检查并不能区分病程［2］，但本组观察提示在未给予正规抗结核治疗前，随病程发展，结脑脑脊液蛋白增高比较显著，故临床按病毒性脑炎或化脓性脑膜炎治疗1周左右，应及时复查脑脊

7、液，不见好转甚至恶化者应考虑结脑。另外，有报道脑脊液细胞数正常也不能轻易否定结脑的可能，因少数患儿虽细胞数正常，但糖和(或)氯化物降低，或蛋白增高，最后确诊为结脑［3］。脑脊液抗酸染色或培养找到结核杆菌是诊断结脑的金标准，但阳性率很低，故不能因为脑脊液中未找到结核杆菌而放弃诊断，应反复多次进行检查。③头颅CT或MR有脑室扩大、脑积水等表现，或有其他非特异性改变而无合理解释者也应怀疑结脑，头颅CT平扫往往不能了解脑基底池改变及脑实质内病灶的性质，故必要时应进行增强扫描。④PPD是诊断结核病的重要手段，PPD或结核抗体阳性者，特别是血和脑脊液结核抗体同时阳

8、性者应考虑结脑。但本组PPD和结核抗体阳性率较低，可能与试剂、激素应用或病情有关。对PPD阴性