icu侵袭性真菌感染治疗指南

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1、ICU侵袭性真菌感染治疗指南侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南2008年中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南流行病学病原学诊断预防治疗抗真菌药物侵袭性真菌感染(IFI)定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程；对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主）

2、因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。ICU侵袭性真菌感染发病率ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%器官移植患者真菌感染发病率为20%～40%艾滋病患者真菌感染的可能性高达90%ICU侵袭性真菌感染病原菌引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。ICU侵袭性真菌感染病原菌以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分

3、别占91.4%和5.9%；白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)，近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。ICU侵袭性真菌感染病原菌侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见；另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性念珠菌念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、

4、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性曲霉菌曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮，吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性隐球菌新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种；健康人对该隐球菌有免疫力,当机体抵抗力降低时，病原菌易侵入人体致病；隐球菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道；隐球菌病好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤

5、、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。ICU侵袭性真菌感染病原菌双相真菌主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性接合菌接合菌可引起接合菌病,接合菌包括毛霉目和虫霉目;毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受

6、累。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。ICU侵袭性真菌感染病原菌卡氏肺孢子菌菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受损患者;卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性,而与原虫有20%的相似性ICU侵袭性真菌感染病死率）侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。ICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制患者死亡

7、的主要原因。ICU侵袭性真菌感染高危因素ICU患者IFI的高危因素包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；ICU侵袭性真菌感染高危因素ICU患者IFI的高危因素包括：⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。ICU侵袭性真菌感染诊断重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊；IFI的诊断一般由危险

8、（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成；组织病理学仍是诊断的“金标准”。确诊侵袭性真菌感染深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现