循证医学在急诊科临床教学中的应用

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1、循证医学在急诊科临床教学中的应用王煜,刘伟中国医科大学附属盛京医院急诊科,110004摘　要:[目的]探讨循证医学理念在急诊科临床实习带教中的运用效果。[方法]以中国医科大学临床药学院急诊科临床实习2005级临床医学专业本科生66人为对象，随机分为6组，每组11人，单数组33名学生设为实验组，采用循证带教法带教，双数组33名学生设为对照组，采用传统带教法带教，带教时间均为半年。[结果]两组间对带教老师责任心的评价有差异(p<0.01)，对新旧教学方法认同有差异（p<0.05)，对自身进步满意程度的比较也有统计学意义(p<0.

2、01)；两组间理论考试成绩比较无明显差异(p>0.05),但循证带教组实践技能操作成绩与传统带教组比较有统计学意义(p<0.01)。[结论]把循证医学理念运用于急诊科临床实习带教,教学效果较好,值得进一步探讨和研究。关键词:循证医学；急诊科临床实习；教学研究急诊医学的发展,其跨多学科专业的特点要求医生具备较强的综合能力，用更可信、确切的临床证据指导急诊医疗和教学应用作为发展急诊医学的指导思想。作者在临床教学中引入循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）的理念和方法[1],并与传统的教学方法进行比较，探

3、讨在急诊科临床教学中运用循证医学的教学模式提高教学质量。1对象和方法1．1研究对象中国医科大学临床药学院急诊科临床实习2005级临床医学专业本科生66人。1．2研究方法采用随机对照试验研究的设计，把中国医科大学临床药学院急诊科临床实习2005级临床医学专业本科生66人，随机分为6组，每组11人，单数组33名学生设为实验组（EBM组），采用循证带教法带教；双数组33名学生设为对照组，则采用传统带教方法。两组学生入学条件、教学环境、教学设备等无明显差别，具有可比性（p>0.05）。1.3统计学处理应用SPSS17.0软件包进行统

4、计学处理,两种带教法的问卷调查结果、出科考试成绩分别运用秩和检验及t检验进行统计分析。2教学方法2.1带教教师情况带教教师均具有丰富的急诊科临床教学经验,带教时间均为半年。两组教师的年龄、性别、学历及职称等相关因素比较无统计学意义(p>0.05)。2.2循证医学临床实习带教的具体模式EBM组采用循证医学理念进行教学，以学生为中心，以问题为导向，学生以小组为单位，利用既往病案资料、病区典型病例的病史、体格检查和实验室检查结果，在循证医学理念指导下进行临床诊疗和临床思维训练。2.2.1教学准备：学生进入临床后，应尽快熟悉本专科常

5、见疾病的病因、临床表现、诊治要点和防治措施；另外，教师必须向学生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，同时教师亦应查阅并提供相关的循证资料，指导学生科学可靠的诊治方法。2.2.2教学过程：以临床实习带教老师指导学生用循证的方法解决“急性呼吸窘迫综合症（ARDS）激素早期应用还是晚期应用”问题为例，透视循证医学的临床教学过程。1）分析研究患者的病史、体征、各种实验室检查结果，提出问题：ARDS激素早期应用还是晚期应用，用多长时间，用多大量为宜。2）师生共同检索相关文献，系统寻找国内外关于ARDS激素

6、治疗方面的资料，共检索到相关文献42篇，发现激素的作用时机问题分水岭是早期应用（<7天）抑或晚期应用（>7天）。针对ARDS早期以及某些具有高危因素的患者给予激素治疗的几项随机对照试验表明：ARDS的早期、大剂量、短疗程的常规激素疗法效果并不理想，不能降低死亡率，而且激素治疗的相关并发症发生率较高，个别研究甚至报道激素治疗的病死率反而升高。近些年来主张将激素的开始治疗时间推迟到1周以后，中等量、长疗程激素治疗对晚期ARDS有益。包括Ashbaugh、Meduri、Biff三组研究者报道，在发病后平均12-16天（6-25天）

7、不等的时间里接受甲基强的松龙治疗的ARDS患者病死率都比较低，均未超过30%。3）对检索结果进行综合分析：通过分析文献发现：多项的临床双盲随机对照研究提示，ARDS晚期激素治疗降低患者病死率的机制可能不仅仅局限于肺组织纤维化的减轻，而可能是激素多方面、多环节的作用结果。糖皮质激素治疗的最大缺点是增加感染的危险，延迟伤口愈合，可能增加消化道出血。4）评价上述研究证据的真实性、可靠性，结合临床专业知识与经验、患者的实际情况与需求，制订对本患者可行有效的治疗方案，并归纳总结，在学习小组中讨论。5）师生一起实施此治疗方案并动态监测效

8、果。6）与学生共同总结此次循证医学的实践活动所获取的知识，肯定优点，发现不足，循序渐进。2.3传统带教临床实习带教的方法对照组采用传统教学方法，以教师为中心，教师根据自己所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导学生对患者的诊断和治疗，每周集中小讲课1次。3.教学效果3.1出科成绩对比：学