免疫血液学检查申请单.doc

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1、济宁市中心血站免疫血清学检测申请单XX/JL-12申请单位：电话：标本采集日期：送检日期：送检医师：被检者概况姓名：性别：年龄：民族：住院号：标本编号：临床诊断和主要症状：输血史输血次数：末次输血日期：输血反应症状：妊娠史孕周：产/孕/流产史：医院检测结果ABO定型：Rho（D）：其它血型：直接抗人球蛋白试验：抗体筛查：血小板计数：血红蛋白含量：其它：申请鉴定项目□ABO血型鉴定□Rh定型□Rh分型□不规则抗体筛查/鉴定□交叉配血配血种类□自免溶贫/溶血性输血反应可疑□新生儿溶血病检测配血量U□直接抗人球蛋白试验□产前抗体筛查□其

2、它□血小板抗体检测□血小板交叉配血配血量治疗量注意：1.送检标本原则上至少要求不抗凝血5ml和EDTA抗凝血3ml。2.新生儿溶血病检查，请同时送新生儿、父亲、母亲血标本。3.输血反应检查，请同时送受血者输血前，输血后血样以及所输血液的留样，并附详细反应记录。4.请仔细填写本表，标签好血标本，申请表和标本同时送济宁市中心血站血型参比实验室，否则恕不接受检查。以下内容由血站人员填写：标本质量：标本接收人：接收日期：血型参比实验室标本接收人：接收日期：济宁市中心血站血型参比实验室济安桥北路92号电话2173505；2173510本记录

3、保存10年，1年后交档案室。