云南省实验室资质认定申请书空表

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1、实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章）主管部门名称：（盖章）申请H期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1•用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4.本《申请书》所选"□”内划“J”5•本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本《申请书》亦适用扩项和复评审的申请。1•实验室概况1.1实验室名称：地址：邮编：传真：E-mai1:负责人：职务：

2、电话：联系人：职务：电话：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）:地址：邮编：传真：E-mai1负责人：职务：电话:1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mai1负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定口临吋口可移动口1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人口1.5.2实验室所屈法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次口扩项口复评审口2.2计量认证+授权首次口扩

3、项口复评审口2.3计量认证+验收首次口扩项口复评审口手机：手机:多场所口其他口其他口其他口其他口其他口2.4获取证书情况:计量认证证书编号:授权证书编号：验收证书编号：3.申请资质认定的专业类别：4•实验室资源:4.1.实验室总人数：名高级专业技术职称名，初级专业技术职称名,4.2实验室资产情况：固定资产原值：仪器设备总数：产权状况：自有口%2.3.实验室总面积m检测室而积：4.4•多场所名称地点（适用时）证书有效截止FL证书有效截止日:证书有效截止FI：%；中级专业技术职称%；其他名，占名，占万

4、元；台（套）合资口%租用口%恒温而积:户外检验场地而积:5•附表:附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表附表6：实验室申请检测能力确认方式及确认结果预填表6.随《申请书》需提交的资料：6.1.典型检测报告（1份）6.2.质量手册（1份）6.3.程序文件（1套）6.4.其它证明文件：641独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）642.非独立法人实验室：所属法

5、人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件（适用时）6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）645专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）6.4.8非标准方法的证明材料（适用时）7.希望评审时间:□□□□□□□□□□□6.实验室声明：8.1木实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共

6、和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。8・2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8・3木实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8・4木实验室按规定交纳资质认定所需费用。日期:日期:实验室法定代表人签名:实验室被授权人签名：（非法人实骑室填此项）第页共页序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称■注①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品

7、，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名附表2.1机构负责人签名:口期:授权签字人申请一栏表附表2.

8、2授权签字人申请表实验室名称：姓名：性另社岀生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实骑室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：附表3组织机构框图①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置、与实验室相关的部门;③直接（屈行政）关系用实线连接，间接（屈业务指导）关系用虚线连接；①有独立帐号的，请在此页的空门处加盖