微创术在近指间关节背侧骨折脱位治疗中的应用

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1、微创术在近指间关节背侧骨折脱位治疗中的应用陈一凡林苏（黑龙江省哈尔滨市第五医院150040）【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0124-02【摘要】在所有骨折中，手部管状骨骨折最常见。累及关节的近指间关节（PIP）背侧不稳定性骨折脱位临床有多种手术技术均可进行治疗。然而，由于没有任何一种方法单独应用即可获得确切的疗效。作者应用低切迹微型钢板固定技术在2005年至2010年间共收治符合手术适应证的患者26例。术后随访时间为15.8个只（范围，12-18个月）。所有病例骨折均获愈合。无残留背侧半脱位病例出现。PIP的主动活动度为85.

2、0度（范围，62-105度），屈曲挛缩平均5.4度（范围，0-17度），PIP主动活动度整体百分比为88.9.0%（范围,60%-100%）。在这组病例中，最初实施手术的几位患者应用了较长的钢板，其中4例患者由于肌腱粘连导致远指间关节屈曲受限。其余22例患者无显著并发症发生。木文详细介绍其中1例应用低切迹微型钢板固定技术治疗PIP背侧骨折脱位的手术过程。作者认为，通过这一微创手术方式可实现骨折的解剖复位，坚强内固定以及早期指间关节活动。1解剖学原理手部纵轴以中指为标准，手指离开此轴线为外展，向纵轴靠拢即为内收。手部骨支架由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨及数块籽骨组成。通过关节形成5个

3、纵弓与2个横弓。指骨结构上可分成基底、干、颈、头（髁）四部分。但末节指骨仅有基底、干、粗隆三部分。近节及中节指骨背面平直，掌侧呈中凹状。与掌骨相比，指骨背侧皮质稍厚。在一般理解上，屈曲力量强大，提示指骨背侧机械张应力较大。但在某些指骨骨折时，肌力不平衡导致背侧压缩骨折，显然不适合此概念。与彼此相连的掌骨不同，各手指指骨间互不相连。按从近端到末节方向，近节指骨长度相当于中节、末节指骨度之和。近指间关节为手指长度的中点，这使近指间关节成为功能活动及解剖的中心。这种正常的骨骼排列可保持内在肌及外在肌的平衡，只需很小的力就可使手指移动并保持一个特殊的位置。拇指掌指关节侧副韧带松弛，关节可有侧

4、方活动，其他掌指关节在屈曲位吋，侧副韧带紧张，无侧方运动，但有不同程度的旋转活动。侧副韧带是从近侧的指（掌）骨头背侧结节至远侧的指骨底结节斜行的坚韧韧带。因此，当固定掌指关节或指间关节吋，使关节呈轻度屈曲位，使侧副韧带处于中度紧张状态，以防止发生关节挛缩。指间关节与掌指关节的掌侧，均有软骨板与滑膜皱褶，在手指中深、浅屈肌腱被包绕在骨性纤维鞘管内，远侧指间关节软骨板与指深屈肌腱止点相连。手部骨关节损伤后，在很多情况下紧密包绕管状骨的滑行结构，常是功能恢复的决定因素。手部的小关节精细、稳定，内在肌及外在肌动力保持精细平衡，肌腱滑行结构复杂，这些都要求具奋稳定和与其功能匹配的骨骼结构的支撑

5、。如奋长度的改变或出现旋转以及角度排列有改变，就会破坏此种精致的平衡并使功能失调。2治疗不稳定性PIP背侧骨折脱位，尤其是中节指骨关节面受累小于40%者;背侧皮质完整的关节粉碎骨折。对于存在背侧皮质不稳定的粉碎骨折由于不能通过螺钉固定骨折块，因此不适合应用该技术，单侧劈裂骨折及单髁压缩性骨科也不适于该技术。手术在全麻或指根麻醉下实施，止血带下操作，应用的内固定物为0.55mm切迹高度的微型钢板以及1.2mm直径螺钉。此例患者的中节指骨骨折关节受累为54.5%。2.1PIP屈曲复位后于背侧插入一根1.2mm克氏针以阻挡背侧半脱位。打开A3滑车之后将指深屈肌腱（FDP）腱牵开，指浅屈肌腱

6、（FDS）的分叉处做纵向分开，显露掌侧骨折断端。2.2影像增强器透视或直视下于骨折断端间插入1.0mm克氏针。对着近节指骨头后推克氏针，复位关节骨块。关节骨折复位后，在固定的最佳位置插入0.7mm克氏针对掌侧骨块做临吋固定。2.3放置微型钢板。螺钉孔经克氏针将微型钢板作为支持钢板附于掌侧骨折处，在干骺端完整处置入钢板远端螺钉。置入微型钢板螺钉。钢板远端螺孔置入螺钉后，将克氏针更换为螺钉固定，取下伸直脱位阻挡针。打入的螺钉稍稍穿过背侧皮质，螺钉尖端未激惹伸肌装置。2.4术后处理术后1天在加压绷带包扎下抓持纱布，行远指间关节(DIP),PIP以及掌指关节主动活动锻炼。术后5天取下加压绷带

7、和石膏夹板，主动活动手指关节。为了防止FDP粘连，将PIP和掌指关节置于伸直位，并主动活动DIP。在术后2周轻柔地被动屈伸PIP，此时拆除缝线。几个月后骨折愈合方可完全无限制地活动手指。3结论指骨表面主要是由内在肌或外在肌腱的滑行结构所覆盖。因缺少肌肉，并iL皮下脂肪很少，指骨损伤后肌腱活动受限的倾向增加了，而且使得应用内固定有一定的困难。因此这类损伤对于手外科医生来讲仍是具冇挑战性的。近指间关节背侧骨折脱位未治疗可致畸形，而治疗不当会导致活动受限、畸形和