重性精神疾病管理治疗工作规范

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重性精神疾病管理治疗工作规范重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。根据《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》的相关要求，制定本工作规范。　　1.机构、职责及保障条件　　1.1机构与职责　　1.1.1精神卫生工作领导与协调制度　　精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生领导与协调机制，联席会议办公室设在卫生部疾病预防控制局。　　主要职责有：在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度工作重点并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。　　县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导协调组织，负责组织协调本地区各部门精神卫生工作任务的落实与督导。　　1.1.2卫生行政部门　　1.1.2.1卫生部　　负责全国重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：　　（1）制订全国重性精神疾病管理治疗工作计划并推动实施，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。　　（2）加强与财政部等相关部门的沟通与协调，逐步扩展中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目实施范围，开展专项经费使用的监督管理。　　（3）组织全国重性精神疾病管理治疗师资培训。　　（4）组织开展全国重性精神疾病管理治疗督导、绩效考核、评价。　　（5）建立全国重性精神疾病管理治疗信息系统。　　1.1.2.2省（自治区、直辖市）卫生行政部门　　负责全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责： 　　（1）制订全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗的工作计划，保障必要的工作经费。　　（2）设立省级精神卫生防治技术管理和指导机构，承担全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗的管理工作。　　（3）组织开展地市级、县级重性精神疾病管理治疗人员的专业培训和管理培训。　　（4）负责全省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗的质量控制，开展工作督导、绩效考核、评价。　　（5）根据国家统一要求，建立本省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗信息系统，维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。　　1.1.2.3地市级卫生行政部门　　负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：　　（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗的实施计划，保障必要的工作经费。　　（2）根据区域卫生规划和《医疗机构设置规划》，统筹安排、组建由区域内的地市级及以上精神卫生医疗机构（指精神专科医院和综合医院精神科，下同）与县级精神卫生医疗机构、街道和乡镇基层医疗机构组成的重性精神疾病管理治疗网络，开展重性精神疾病诊疗、双向转诊、社区/乡镇管理和康复工作。　　（3）设立地市级精神卫生防治技术管理和指导机构（以下简称地市级精防机构），承担区域内重性精神疾病管理治疗的管理工作。　　（4）组织开展社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构相关人员专业和管理的师资培训。　　（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗的质量控制，开展工作督导、绩效考核、评价。　　（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。　　1.1.2.4县级卫生行政部门　　负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责：　　（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗的实施计划，保障必要的工作经费。　　（2）负责与有关部门协调，促进建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。　　（3）设立县级精神卫生防治技术管理和指导机构(以下简称县级精防机构)，承担区域内重性精神疾病管理治疗的管理工作。 　　（4）组织社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展重性精神疾病管理治疗的专业培训和管理培训。　　（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗的质量控制，开展工作督导、绩效考核、评价。　　（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。　　1.1.3医疗机构　　1.1.3.1精神卫生医疗机构　　精神卫生医疗机构在重性精神疾病管理治疗工作中的主要职责为：　　（1）地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构主要承担：　　A.门诊诊疗和急诊住院治疗服务。　　B.对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转送的急诊患者、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。　　C.根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。　　D.按所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。　　E.组建应急医疗处置组，承担所在地市的患者应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。　　F.派出专业人员协助精防机构工作。　　根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。　　（2）县级政府部门举办的精神卫生医疗机构主要承担：　　A.门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。　　B.对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。　　C.根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。 　　D.按所在地市的重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。　　E.派出专业人员协助精防机构工作。　　在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院治疗服务为主。　　1.1.3.2基层医疗机构　　(1)社区卫生服务中心主要职责：　　A.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。　　B.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。　　C.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。　　D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。　　E.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。　　(2)社区卫生服务站主要职责：　　协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。　　(3)乡镇卫生院主要职责：　　A.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。　　B.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。　　C.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。　　D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。　　(4)村卫生室主要职责： 　　A.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。　　B.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。　　C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。　　D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。　　1.1.3.3其他医疗机构　　对就诊者中疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神卫生医疗机构确诊，或联络会诊。　　向就近精神卫生医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。　　1.1.4专业公共卫生机构　　1.1.4.1精神卫生防治技术管理和指导机构　　根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕71号）提出的“各市（地）应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作”的要求，地市级及以上卫生行政部门设立精神卫生防治技术管理和指导机构（简称“精防机构”）。　　地市级及以上精防机构应设在政府部门举办的精神专科医院中；无精神专科医院的，卫生行政部门可以委托同级疾病预防控制中心承担管理责任，并应同时委托一所政府举办的设精神科的综合医院承担技术责任。　　县级卫生行政部门可根据情况，在政府举办的精神专科医院，或者同级疾病预防控制机构中设立县级精防机构。　　(1)国家级精防机构主要职责：　　A.协助卫生部起草有关重性精神疾病管理治疗的全国性工作计划、实施方案等文件，起草相关规范和技术要求等,开展重性精神疾病管理治疗工作的专项经费监督检查。　　B.指导下级精防机构工作；开展技术督导和质量评估；定期调查、统计、分析和报告相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表。　　C.承担有关重性精神疾病管理治疗的省级师资培训，开展培训效果评估。　　D.开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。　　E.承担卫生部交办的任务。 　　(2)省级精防机构主要职责：　　A.协助省级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗的工作计划、实施方案等文件，开展重性精神疾病管理治疗工作的专项经费监督检查。　　B.指导地市级、县级精防机构工作；定期调查、统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表。　　C.承担地市级、县级相关人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。　　D.开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。　　E.承担省级卫生行政部门交办的任务。　　(3)地市级精防机构主要职责：　　A.协助地市级卫生行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草相关工作要求、实施方案等文件；开展精神疾病防治健康教育和宣传。　　B.对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。　　C.指导县级精防机构工作；定期统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表。　　D.承担社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构的相关专业和管理的师资培训，开展培训效果评估。　　E.承担地市级卫生行政部门交办的任务。　　(4)县级精防机构主要职责：　　A.协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。　　B.组织诊断或者复核诊断基层医疗机构筛查上报的疑似患者。　　C.登记录入精神卫生医疗机构提供的重性精神疾病患者出院信息将患者纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象，通知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展管理。　　D.指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表。 　　E.承担社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。　　F.承担县级卫生行政部门交办的任务。　　1.1.4.2疾病预防控制机构　　主要职责是：　　A.承担同级卫生行政部门委托的工作。　　B.参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动。　　C.参与本级重性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护。　　1.2人员及保障条件　　1.2.1人员　　1.2.1.1精神卫生医疗机构　　精神卫生医疗机构应根据所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求和承担的任务，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士专职或者兼职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。　　精神卫生医疗机构要采取措施，保持从事重性精神疾病管理治疗的人员稳定。从事重性精神疾病管理治疗工作的精神科执业医师，每月应当有一定比例时间参加临床诊疗工作，以保持其临床诊疗能力和知识得到不断更新。　　1.2.1.2精神卫生防治技术管理和指导机构　　精防机构应根据工作量，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。　　精防机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。　　1.2.1.3基层医疗机构　　社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当人数的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职开展重性精神疾病的社区（乡镇）防治工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。　　社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）防治医师或者护士（以下简称“精防医师”、“精防护士”）人员稳定，不断提高专业能力。　　1.2.1.4疾病预防控制机构 　　疾病预防控制机构应根据其在重性精神疾病管理治疗工作中承担的不同工作任务以及工作量，确定适当数量、业务能力强的相应专业人员专职工作。所有人员在上岗前必须具备相应岗位的工作能力，经过相关培训并通过考试。　　疾病预防控制机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。　　1.2.2保障条件　　根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和工作经费，配置相应的仪器设备。　　2.患者的发现和登记　　符合本《工作规范》开展管理治疗的对象为常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。　　2.1发现疑似患者　　2.1.1线索调查　　在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1），在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。　　在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表1-2），报县级精防机构。县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断。　　在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。　　2.1.2患者报告　　社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。　　2.1.3精神专科诊断与诊断复核　　重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。　　精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。　　2.2出院病例通知 　　各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构。　　2.3登记确诊患者　　县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供《出院信息单》复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者《居民个人健康档案》相关信息。　　县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。　　3.社区/乡镇管理　　在精神卫生专业机构指导下，由社区卫生服务机构或农村卫生服务机构等基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理，分为患者基础管理、患者个案管理。　　根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。　　实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理。有条件的其他地区，在做好患者基础管理的基础上，可逐步开展患者个案管理。　　3.1患者基础管理3.1.1危重情况处置　　询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。　　3.1.2分类干预　　若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。　　3.1.2.1病情稳定患者　　病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。　　要求：　　若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。　　3.1.2.2病情基本稳定患者　　病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“ 病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。　　要求：　　若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。　　3.1.2.3病情不稳定患者　　病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。　　要求：　　基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。　　3.1.3其他要求　　（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。　　（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。　　（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。　　3.1.4记录和报告　　基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》“重性精神疾病患者管理服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》(相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范》)。　　随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5），每月定期上报县级精防机构。　　基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》（表1-6），上报县级精防机构。　　3.2患者个案管理 　　个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。　　只对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理，患者个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。　　3.2.1人员组成　　实施患者个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。所有人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。　　根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。　　经当地街道办事处、乡镇政府同意，可以吸收基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员参与患者个案管理。　　3.2.2制定个案管理计划　　在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执业医师制定。　　个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。　　制定和实施患者个案管理计划首先应当从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。　　3.2.3实施个案管理计划　　个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。　　3.2.3.1危险性评估　　危险性评估共分为6级。　　0级：无符合以下1-5级中的任何行为。　　1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。　　2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。　　3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 　　4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。　　5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。　　个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。　　个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况（见“应急医疗处置”部分），应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。　　3.2.3.2管理分级　　根据以下要求对个案管理患者分级。　　(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）　　A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；　　B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；　　C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；　　D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。　　(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）　　A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；　　B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；　　C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；　　D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。　　(3)三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）　　A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者； 　　B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。　　(4)四级管理：（危险性评估为0级）　　病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。　　3.2.3.3分级干预与报告　　个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。　　随访时间要求：　　一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。　　二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。　　四级管理患者，执行“病情稳定患者”的随访时间要求。　　随访内容包括：　　A.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。C.提出管理等级更改建议。D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。　　个案管理中需要注意的问题：　　（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。　　（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。　　（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。　　（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。　　（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。　　3.2.3.4会商与专业指导 　　个案管理组成员每3个月会商“病情基本稳定者”的情况。会商内容包括：A.根据评估结果，修订个案管理计划。B.调整患者管理类别。C.解决诊疗工作中其它问题。D.如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。　　精神科执业医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。内容包括：A.检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。B.指导个案管理组制定或更改个案管理计划。C.帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。　　3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则　　社区/乡镇管理中，对重性精神疾病的药物治疗原则应该遵循《临床诊疗指南－精神病学分册》、《精神疾病诊疗指南》和《中国精神疾病防治指南》的规定，遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则。患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。　　患者治疗前，应该由患者或者其监护人签订知情同意书。精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，使患者能遵医嘱按时按量用药。　　3.3.1安全性　　力求做到既能够通过治疗控制症状，减少疾病造成的危害，又避免患者出现严重的药物不良反应。做到以下几点：　　（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。　　（2）考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。　　（3）排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌。　　（4）及时识别和处理药物不良反应。　　（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测。　　3.3.2及时性　　一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。　　3.3.3有效性　　根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。　　3.3.4经济性　　选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物。　　3.3.5个体化 　　用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效；用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。　　3.3.6单一性　　除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用；急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用。　　3.3.7系统性　　在足够剂量、足长疗程后评价疗效；有换药指征者合理换药。　　3.3.8长期性　　坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗，要特别注意功能恢复。　　3.4效果评估　　3.4.1个体效果评估　　主要有以下方面：患者治疗有效性、遵医嘱情况；患者心理功能、社会功能损害减轻情况；患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；患者客观处境和自我感受改善情况等方面。　　3.4.2群体效果评估　　(1)患者管理率　　患者管理率＝所有登记在册的确诊患者数/辖区内15岁及以上人口总数×患病率×100%　　注：按照浙江省、河北省调查15岁及以上人群中重性精神疾病患病率为1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率。　　(2)患者规范管理率　　患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%　　(3)显好率　　显好率＝最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%　　(4)社会活动参与率　　参与率=（最近一次随访时参与社会活动患者数/每年按照规范要求进行管理的患者数）×100% 　　（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）　　(5)管理患者轻度滋事率　　管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）×100%　　（轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）　　(6)管理患者肇事肇祸率　　管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数/所有登记在册的确诊患者数）×100%　　（肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。）　　(7)患者肇事肇祸率　　患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15岁及以上人口总数×患病率×100%　　4.应急医疗处置　　突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化，已经出现或可能出现对自身的伤害（自杀、自伤行为），或者对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安等（危害社会行为）；或者出现急性或严重药物不良反应，需要通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免伤害和损失的发生或者减轻伤害和损失程度。　　除已经纳入重性精神疾病管理治疗的疾病外，例如癫痫所致精神疾病、精神活性物质所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出现上述需要应急医疗处置的情况。　　在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置非自愿医疗意见书》（表1-8）上签字同意。《非自愿治疗医疗意见书》不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关公务人员签字证实。　　4.1处置原则　　（1）合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。　　（2）及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。 　　（3）安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。　　4.2处置前准备　　4.2.1应急医疗处置组　　参加重性精神疾病管理治疗工作的精神卫生医疗机构应当建立应急医疗处置组，制定针对危害社会行为的重性精神疾病患者的应急医疗处置预案。　　应急医疗处置组由具有连续5年以上精神科临床工作经验、并且接受过重性精神疾病规范化治疗培训的精神科执业医师，以及具有连续3年以上精神科临床工作经验的精神科专业护士组成。组长应为具有临床和应急处理经验的副主任职称以上精神科高年资医师。应急医疗处置组人员实行24小时轮班。在执行应急医疗处置任务时，所有医护人员需佩戴胸牌，标明身份。　　4.2.2其他参与人员　　患者家属或监护人和（或）公安机关公务人员，在需要采取保护性或强制性应急医疗处置措施（如保护性约索、强制性治疗）时，应参与并协同实施应急医疗处置措施。　　执行应急医疗处置任务的救护车驾驶员、护理员，须接受危险行为防范措施培训。　　在对已接受社区/乡镇管理的患者进行应急医疗处置时，基层精防医生和精防护士应尽可能全程参与现场临时性应急医疗处置过程，并在应急医疗处置组到达现场前做必要的前期处置和准备工作。　　4.2.3绿色通道　　承担应急医疗处置任务的精神卫生医疗机构应设立24小时有人值守的应急医疗处置专用电话。　　应急医疗处置专用电话主要用于：A.在已纳入社区/乡镇管理患者出现紧急情况时，用于应急医疗处置组与基层精防医生或精防护士、片区民警、患者家属等其他相关人员联系；B.在条件许可地区，为尚未纳入社区/乡镇管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供应急医疗处置服务。　　4.2.4设备和设施　　具有必要安全防护设施并且设有保护性约束功能的救护车及相关的精神科药品。　　4.3应急事件指征　　4.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行为　　危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。　　4.3.2自伤或者自杀行为　　患者出现下列行为之一的： 　　（1）有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为。　　（2）已经出现有自伤或者自杀行为，对自身造成人身伤害。　　（3）有扩大性自伤或者自杀的言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害。　　4.3.3急性的或严重的药物不良反应　　包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应。　　4.4应急事件报告　　已经接受社区/乡镇管理的患者发生应急事件的，患者家属或监护人可以向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急的，患者家属或监护人可以直接向就近精神卫生医疗机构报告。　　尚未接受社区/乡镇管理的患者或者疑似患者发生应急事件的，患者家属或监护人可以直接送往就近精神卫生医疗机构；目击者、知情者或者当事人可以拨打“110”向当地公安机关报警，送往当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构。　　非本地常住居民，包括临时居住人员、观光旅游人员、流浪乞讨人员中的精神病患者或者疑似患者发生应急事件的，目击者、知情者或者当事人可以拨打“110”向当地公安机关报警，送往就近精神卫生医疗机构。　　4.5处置方式　　精神卫生医疗机构采取的有关应急医疗处置措施，应该遵循《疾病诊疗规范－精神病分册》和《中国精神疾病防治指南》的规定。对“精神科门诊留观”或者“精神科紧急住院治疗”的患者，应按照门诊留观和紧急住院的要求办理相关手续。　　4.5.1现场临时性处置　　用于疾病诊断明确，问题清楚，处理措施不复杂的情况。主要针对一般的急性药物不良反应患者，或病情不重，治疗依从性较好，患者家庭有一定管理条件的患者。　　对已经接受社区/乡镇管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层精防医生或者精防护士应每4小时随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访。　　如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。　　4.5.2精神科门诊留观　　用于能立即确诊，需进一步检查或观察；或疾病诊断虽已明确，但处理措施较简单，预计问题可以在24小时内得到解决的情况。主要针对较严重的急性药物不良反应，或患者家属/监护人有较强看护能力并且危险性评估在2级及以下的患者。 　　如果估计病情不能在24小时内得到有效控制，或有继续发展加重的趋势，应随时转为精神科紧急住院治疗。　　4.5.3精神科紧急住院治疗　　用于患者病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗；或处理措施复杂，病情需要较长时间（24小时以上）才能控制；或不能确诊，需进一步检查、观察或会诊的情况。主要针对危险性评估在3级及以上的患者，或出现严重的急性药物不良反应患者。　　4.5.4院外应急医疗处置常用措施　　（1）心理危机干预。　　使用支持性和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为。同时对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移。　　（2）保护性约束。　　保护性约束为及时控制和制止危害行为发生或者升级，而对患者实施的保护性措施。　　经患者监护人（家属）同意，在当地公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携危险物品及时全部搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所。　　（3）快速药物镇静。　　为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静。用药后，应注意观察药物不良反应。　　（4）持续性药物治疗。　　对已经接受社区/乡镇管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情。　　（5）其他治疗。　　查看并处理患者出现的身体损伤。必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗。　　4.6处置后患者管理　　已经接受社区/乡镇管理的患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理。 　　尚未接受社区/乡镇管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理。　　4.7几种常见危害行为的处置原则　　4.7.1暴力攻击行为　　（1）评估患者危险性。　　根据患者病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果，进行危险性评估。　　（2）非药物性干预措施。　　A.一般的安全技巧：与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。　　B.检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束。　　（3）药物治疗。　　采用快速镇静疗法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射。　　（4）积极处理原发疾病。　　4.7.2自伤自杀行为　　（1）阻止自伤自杀行为，救治躯体损伤。　　立即阻止正在实施的自伤自杀行为；快速进行必要的躯体检查，实施现场急救，恢复并维持生命体征正常。视躯体损伤程度及医疗处理条件，决定是否转入综合性医院急诊科急救，或请其他科会诊。　　如生命体征平稳，应将患者转移至安全场地，由专人看护，避免再度发生自伤自杀行为。如在社区内缺少安全保护措施，应采取精神科门诊留观或紧急住院治疗。　　（2）快速药物镇静。　　（3）积极处理原发疾病。　　适时开始或调整针对原发疾病的治疗方案。了解并分析自伤自杀的成因，给予支持性心理治疗。　　4.7.3与抗精神病药相关的急性不良反应 　　抗精神病药副作用较多，特异质反应也常见，所以处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。常见的急性药物不良反应有锥体外系反应、恶性综合征、体位性低血压、药物过量中毒等。　　处置急性药物不良反应，应遵照《疾病诊疗规范－精神病分册》、《中国精神疾病防治指南》的要求实施。　　4.8处置记录和报告执行应急医疗处置任务的精神科执业医师，在应急医疗处置完成后24小时内应填写《重性精神疾病应急医疗处置记录单》一式二份（表1-9）。　　《应急医疗处置记录单》一份留应急医疗处置组存档，另一份随同应急医疗处置有关的材料一并移交有关部门。采取“现场临时性处置”的，移交社区卫生服务中心或者乡镇卫生院保存；采取“精神科门诊留观”的，移交接诊医院的精神科门诊；采取“精神科紧急住院治疗”的，移交接诊医院的精神科住院部。　　精神卫生医疗机构应每季度定期将《重性精神疾病应急医疗处置季度报表》（表1-10）报所在地县级精防机构。　　5.人员培训与健康教育　　5.1人员培训　　5.1.1工作起步阶段　　5.1.1.1培训目的　　A.使行政管理人员了解开展重性精神疾病管理治疗工作的目的、意义、主要工作内容等。　　B.使精神卫生专业人员掌握重性精神疾病管理治疗工作要求、工作程序和相关诊疗规定。　　C.使基层医疗卫生工作人员掌握必要的重性精神疾病管理治疗知识和技能、相关工作要求和规定，能够开展社区/乡镇管理。　　D.使社区其他相关人员了解开展重性精神疾病管理治疗工作的目的和意义，掌握必要基本技能，主动配合、协助开展工作。　　5.1.1.2培训对象　　行政管理人员，包括政府和精神卫生相关部门的行政管理人员等。精神卫生专业人员，包括精神科执业（助理）医师、注册护士等专业人员。　　基层医疗卫生工作人员，包括在社区卫生和乡村卫生机构中从事精神疾病防治工作的精防医生、精防护士等　　社区其他相关人员，包括患者家属、公安机关人员、居委会（村委会）干部、社区助残员等。 　　5.1.1.3培训内容及方式　　培训内容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。　　培训方式：各级依照本规范的职责分工开展培训。　　5.1.2后续阶段　　培训对象同工作起步阶段，培训内容可根据当地情况及各地需求进行选定。　　5.1.3培训评估　　培训举办单位应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。　　5.2健康教育与宣传5.2.1职责和任务　　对首诊确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。　　对于慢性精神病病人，健康教育要围绕提高自知力和社会适应能力为主。　　预防措施以早发现为主，在社区中要积极开展早期识别重性精神疾病的宣传教育，鼓励疑有重性精神疾病的人员及早去正规的精神卫生医疗机构咨询。　　5.2.2农村地区健康宣传　　可以通过精神卫生医疗机构下乡送知识送技术的方式，提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力。　　在乡镇卫生院重点培养精神卫生专（兼）职人员熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等为农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行重性精神疾病防治宣传教育。　　5.2.3城市社区健康教育与健康促进　　在精防机构指导下，依托健康教育机构和社区卫生服务机构开展重性精神疾病防治知识的普及宣传工作。　　社区居委会等要积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。　　5.2.4学校健康教育与宣传　　根据重性精神疾病多在青壮年发病的特点，配合学校健康教育，开展有针对性的讲座，通过宣传墙报或手册，提高青少年对于重性精神疾病早期症状的知晓。　　在有条件的学校配备心理辅导老师，对学生开展心理咨询和行为干预。 　　5.2.5健康教育与宣传评估　　应开展健康教育材料的形成评估，健康教育和宣传活动的过程评估、效果评估，根据评估结果及时改进健康教育与宣传的方法和内容。　　6.资料信息管理与工作总结、进度报表　　6.1资料信息管理　　收集、整理、审核、汇总、分析重性精神疾病管理治疗工作资料信息的目的，是为制定和调整管理治疗策略和措施、评价管理治疗效果提供依据。　　所有参加重性精神疾病管理管理治疗工作的人员，在工作完成后，应及时将有关资料、信息交资料管理员集中管理，不得据为己有，不得丢失、自行销毁或拒绝归档。各级精防机构应当确定专人负责管理患者个案资料，不得泄漏相关信息。　　6.1.1资料管理员　　开展重性精神疾病管理治疗工作的各级精防机构、精神卫生医疗机构、社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构应该配备资料管理员。　　资料管理员应具备精神疾病相关专业知识，熟知精神疾病管理治疗工作内容和相关制度，熟悉所有资料的存档方式，并能进行存档工作的改进，熟练掌握办公自动化软件。　　资料管理员职责：A.负责本单位与重性精神疾病管理治疗工作有关的文件、资料、数据存档管理工作。B.按照要求，做好文件、资料和数据收文登记并分发、存档。C.遵守《重性精神疾病管理治疗工作资料信息管理和保密制度》，确保资料的安全、完整，定期清点整理资料。　　6.1.2资料分类及管理要求6.1.2.1政策类　　政策类资料是指各级政府及卫生和相关部门发布的有关重性精神疾病管理治疗工作的文件和函件。主要包括相关法规、规划、计划、实施方案、工作制度等规范性文件、批示和批复等函件。　　此类资料的管理要求按自然年度、按时间顺序，从前向后整理、归档。如果资料内容较多，可以再适当细分。　　6.1.2.2技术类　　（1）患者个案资料　　患者个案资料是指精神卫生医疗机构、社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构，在开展重性精神疾病管理治疗工作过程中，产生的与患者治疗和管理有关的患者个人的所有信息和资料。主要包括：摸底调查和诊断复核、门诊和住院治疗、应急医疗处置、社区/乡镇管理、家属教育和康复指导等过程中产生的资料信息。其中，尤其要注意保存患者申请治疗、应急医疗处置的申请和审批资料、知情同意书等资料。　　患者个案资料由专人保管，不得泄漏。 　　患者个案资料信息应一人一档，以居委会、村委会为单位，按年度、依时间顺序做好登记，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责保存。其中，患者在精神卫生医疗机构门诊和住院治疗的资料，按照医疗机构诊疗的规定由精神卫生医疗机构存档。　　社区卫生服务中心和乡镇卫生院应整理患者个案档案，并按以下编号要求给每份档案编号。全部编号完成以后的新增患者，按顺序依次编号。　　重性精神疾病管理治疗患者编号办法按照卫生部“居民个人健康档案”编码要求，采用16位码制。（此号码同时也将作为患者在“全国重性精神疾病管理治疗信息系统”中的计算机编号）：　　患者编号即：区县国标码（6位）＋街道（乡镇）编码（3位）＋居委会（村委会）编码（2位）＋患者顺序号码（5位）　　区县国标码：按照《中华人民共和国行政区划代码（国家标准）（GB/T2260-1999）》要求执行。　　街道（乡镇）编码：按照《县级以下行政区划代码编制规则（国家标准）（GB/T10114-2003）》要求执行。当地已对街道（乡镇）编码的，执行现有编码；当地尚未对街道（乡镇）编码的，由县级卫生行政部门依照上述国家标准规则进行编码。　　居委会（村委会）编码：由街道（乡镇）按顺序编排（注意：编排顺序应与“居民健康档案管理服务规范”的顺序一致）。　　患者顺序号码：与“居民个人健康档案”号码一致，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院按要求编排。　　（2）患者管理过程中的资料信息　　患者管理过程中的资料信息是指各级精防机构、社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构在开展重性精神疾病管理治疗工作过程中，产生的与患者管理治疗、管理人员、管理流程等有关的各种统计、汇总、报告等资料和信息。主要包括：各种管理流程文件、各级管理人员和个案管理员联络信息、工作信息和统计报表、工作方案和总结报告等。　　县级精防机构负责对患者管理过程中的资料信息的收集、分析、统计工作，并按有关要求逐级上报，并将统计分析结果向社区卫生服务中心和乡镇卫生院反馈。　　对此类资料的管理，要求先按类别细分（如管理流程，管理人员，工作方案和总结，患者管理治疗情况统计信息和报表等），再按自然年度、按时间顺序整理、归档。如果资料内容较多，如对患者管理治疗情况统计信息和报表一类资料，还可以按照工作流程再细分为登记和复核诊断、门诊和住院（含解锁）、应急医疗处置、随访管理等。　　6.1.2.3工作和管理类 　　工作和管理类资料是指各级精防机构、社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构开展重性精神疾病管理治疗工作产生的相关资料。主要包括：健康教育和宣传、人员培训、患者管理治疗质量控制、工作督导检查和评估考核等的计划方案、总结报告、教材、图片、音像资料等资料。　　对此类资料的管理，要求先按类别细分，再按自然年度、按时间顺序整理、归档。　　6.2工作总结和进度报表　　工作总结和进度报表是各级卫生行政部门和重性精神疾病管理治疗工作实施单位，通过自我检查和评估，了解各项任务完成情况及其效果的常用方法。　　6.2.1工作总结　　工作总结包括年度工作总结、单项活动总结。　　年度工作总结主要包括：　　A.一般情况　　本地区城市、农村的人口数及15岁及以上年龄构成，村或居委会数、乡镇或街道数、区县数、地市数等；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的覆盖率和报销办法；当地精神卫生医疗机构、社区和农村基层医疗机构的数量等　　B.工作开展情况　　（1）政策制度。包括：地方政府、卫生行政部门以及相关部门发布的有关重性精神疾病管理治疗政策；财政对精神卫生医疗机构、社区和农村基层医疗机构开展重性精神疾病管理治疗工作的机构、人员补助政策等。　　（2）组织管理。包括：政府工作领导、协调组织的活动情况；本地区重性精神疾病管理治疗工作的执行主管机构以及相关的人员数量、职称等。　　（3）网络建设。包括：参与开展重性精神疾病管理治疗服务的各种机构数、人员数等。　　（4）工作进展和效果评估。包括：登记符合诊断的重性精神疾患者数；社区/乡镇管理患者数以及管理情况；应急医疗处置患者数以及应急医疗处置效果；药物治疗补助患者数、住院治疗补助患者数及平均住院日；患者出现轻度滋事、肇事肇祸危险行为情况等。　　（5）人员培训和健康教育与宣传。包括：培训内容、对象、天数、人数和效果评估；各类健康教育和宣传活动的内容、方式、覆盖人数和效果评估等。　　（6）经费保障。包括：人员经费、工作经费来源、使用情况；设备配置情况等。　　（7）督导。包括：各类督导时间和内容、次数与参加人员；督导的主要发现（成绩、经验、存在的问题、解决意见），对存在问题的改进措施等。 　　单项活动总结可以选取上述一项或几项内容进行总结。　　6.2.2进度报表　　各级卫生行政部门应该将每年1月1日至12月31日的工作情况汇总为《重性精神疾病管理治疗工作进度报表》（表3-1、表3-2、表3-3、表3-4），在下一年的2月28日以前逐级汇总上报到卫生部疾病预防控制局。　　《重性精神疾病管理治疗工作进度报表》由各级精防机构负责收集、整理、统计、汇总和填写上报，同级卫生行政部门对数据的真实性、逻辑性进行审核、把关。　　实行书面报表和电子报表两种形式，其中书面报表应加盖卫生行政部门公章。下一级卫生行政部门向上一级卫生行政部门报送报表，应同时抄送上一级精防机构。　　7.督导、绩效考核、评价　　督导、绩效考核、评价是各级卫生行政部门检查、指导下级部门或者单位的工作进展和效果、发现和解决工作中存在问题、总结工作经验与不足等的常用方法。　　7.1人员　　执行督导（绩效考核、评价）的人员应得到组织实施督导（绩效考核、评价）的卫生行政部门或者单位的授权或许可。　　所有人员在开展督导（绩效考核、评价）前，应该事先了解督导(绩效考核、评价)计划，知晓督导(绩效考核、评价)内容和程序；在督导（绩效考核、评价）过程中，要遵照督导(绩效考核、评价)计划进行检查，客观公正；在督导（绩效考核、评价）结束后，要实事求是反映检查发现，及时完成督导(绩效考核、评价)报告，并提交主持实施督导（绩效考核、评价）的卫生行政部门或者单位。　　执行督导、绩效考核和评价的人员通常为以下二类：　　A.卫生行政管理人员。要求：熟悉重性精神疾病管理治疗工作的相关政策和管理要求。　　B.精神卫生专业人员。要求：副高及以上技术职称，熟悉重性精神疾病管理治疗的相关技术和管理要求。　　根据需要，督导、绩效考核也可以请其它行政管理人员（如民政、公安等部门）和有关组织的管理人员（如残联等）参加。　　7.2督导　　督导是上级卫生行政部门组织或者委托同级精防机构组织，对下级卫生行政部门工作情况进行个别检查和指导的一种方式。通过督导，促进下级提高工作质量，改进工作方式，总结成绩和发掘典型事例，发现问题并提出改进意见。　　7.2.1内容　　主要围绕工作制度和机制建立情况、各项工作内容开展情况、人财物等保障措施落实情况等方面进行检查。主要有： 　　（1）领导及协调机制、工作制度、工作流程等制度落实情况。　　（2）各项技术指标的完成数量和质量。　　（3）各类人员配备及其职责。　　（4）人员经费、工作经费、患者门诊及住院治疗补助经费的数量、经费管理。　　（5）总结工作成绩和先进典型事例。　　（6）协调、指导、帮助解决工作中存在的管理问题和技术问题。　　7.2.2要求　　（1）准备　　A.制定督导计划。　　明确本次督导目的，根据目的确定督导内容，撰写督导计划，拟定督导表格并明确填表须知，提出本次督导的特殊要求。　　B.事先准备被督导地区或者单位既往工作情况和相关资料,供督导中备用。　　C.确定参加督导人员，拟定日程安排。　　（2）现场检查和指导　　A.汇报座谈会。　　督导组长向被督导单位说明督导目的，介绍督导主要内容和过程；听取被督导单位的工作汇报；双方共同讨论，提出问题或者进一步了解情况。　　B.现场检查，收集信息，分别填写《重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）》、《重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务单位用）》（表1-11）。　　在重性精神疾病管理治疗工作的具体落实单位、患者家庭、社区等场所开展现场检查。现场检查场所应能满足收集督导信息的要求，并具有代表性。根据督导目的，现场检查场所可以随机抽取，也可以指定。现场检查全过程应与相关人员讨论和分析问题，必要时进行现场指导。　　现场检查主要包括：a.检查各种管理或技术指导性文件、会议材料、医学记录，包括病案、表、册、卡片及登记资料。b.检查核实各种重要数据和填报内容。c.观察被督导者实际具体工作程序及诊断治疗操作过程。d.与患者、家属、社区管理人员、民警等个别交谈，访谈对象应由督导员选定。 　　C.分析评估。　　现场检查结束后，督导组成员集体讨论和分析，总结被督导单位的成绩和亮点，找出主要问题，分析问题产生的原因，并提出解决问题的建议，形成督导意见。　　D.反馈交流会。　　督导结束后，督导组与被督导单位及其上级部门召开反馈交流会。督导组应口头反馈督导发现和结果，提出改进意见和建议，并与被督导单位及其上级部门就相关工作意见进行交流。　　（3）总结　　督导组在督导结束后应及时向派出单位提交督导报告和记录表格。督导报告应有督导组全体成员签字；记录表格应有被督导单位主管领导签字。　　督导报告内容包括：基本情况，督导活动内容概述，成绩、问题及整改建议。　　督导报告和记录表格的原件，以及督导相关资料，由组织督导工作的同级精防机构保存。　　7.3绩效考核　　绩效考核是上级卫生行政部门对照已经下达的重性精神疾病管理治疗的工作目标、指标和要求，全面检查下级部门和单位工作绩效的一种方式。绩效考核一般与奖惩措施、绩效工资制度等挂钩。　　7.3.1内容　　绩效考核内容以各项工作完成的数量和质量为主，同时检查工作制度和机制、人财物等保障措施等落实情况。主要有：　　（1）领导及协调机制、工作制度、工作流程等制度落实情况。　　（2）各项技术指标的完成数量和质量。　　（3）各类人员配备及工作质量。　　（4）人员经费、工作经费、患者门诊及住院治疗补助经费的数量、经费管理。　　7.3.2要求　　（1）准备　　A.制定绩效考核计划。 　　根据有关重性精神疾病管理治疗的工作目标、指标和要求，制定绩效考核计划和方案，提出各项内容的考核方法、评分方式和计分权重，拟定绩效考核表格并明确填表须知。　　B.确定参加绩效考核人员，拟定日程安排。　　（2）现场考核　　根据绩效考核计划和方案进行。主要包括听取汇报，现场收集信息等。　　（3）分析与总结　　绩效考核组在考核结束后，应及时分析资料，提出绩效考核报告。　　绩效考核各项资料和记录的原件，以及相关资料，由组织绩效考核的部门保存。　　7.4评价　　评价是对某地区开展重性精神疾病管理治疗工作效果、患者需求、相关措施的有效性等进行考量的一种方法。评价由各级卫生行政部门负责组织，可以委托具备评价能力的精防机构或者科研单位等承担。　　应根据不同的评价目的，采用制定相应评价计划和方案。　　附件1重性精神疾病管理治疗工作用表　　表1-1行为异常人员线索调查问卷　　表1-2重性精神疾病线索调查登记表　　表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书　　表1-4重性精神疾病患者出院信息单　　表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表　　表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表　　表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表　　表1-8重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书　　表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单　　表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表　　表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用） 　　重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务单位用）　　附件2患者个案管理记录手册　　附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表　　表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表　　表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表　　表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表　　表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。3. 表1-2　重性精神疾病线索调查登记表　　省（区、市）　　　市(地、州)　　　区(县)　　　　街道(乡、镇)　　社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：　　　　　　　　　填表人：　　　电话：日期：年月日诊断机构名称：　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日诊断复核机构名称：　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日 表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：　　　　　　　性别：　出生年月（公历）：　　年　月日现住址：　省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　　村　　　号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：　省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　　村　　　号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。签字人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　 签字时间：　　　年　　月　　日 表1-4重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他发病后对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：　　　　　　　　　　　　　住院：住院诊断诊断　　　　确诊日期住院用药药物1：用法：每日(月)次　次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　次每次剂量mg住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他疾病编码/处置编码/住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：用药药物1：用法：每日(月)次　次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他经治医生（签字）：联系电话：医院年月日 表1-5　重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　　　至　　　　　年　　　月　　　日填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因①死亡原因②备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：　　　　　　　　　。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）：　　　　　　　　　　　　　　　　　。 表1-6　　重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日单位　　　人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日 表1-7　　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日单位　　　人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日 表1-8　重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　　现住址：　省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　　村　　　号应急医疗处置单位（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（患者　疑似患者）。该人员在精神病态的影响下（已经　可能）出现（危险行为　自伤自杀行为）。该人员的行为（已经　将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。②由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。精神科执业医师（1）：　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时精神科执业医师（2）：　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时监护人（家属）意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监护人（家属）签名：　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时联系电话：参与现场处理的公安机关名称（全称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公安机关公务人员（1）：　　　　　　　警号：　　　时间：　　　年　　月　　日　　时 公安机关公务人员（2）：　　　　　　　警号：　　时间：　　　年　　月　　日　　时联系电话： 表1-9　　重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：　　　　　　　　　　　　　　　　患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径处置开始时间处置结束时间人员损伤(若为自伤自杀需标注)①　受伤人数：　　　人②　死亡人数：　　　人财物损失估计　　　　　元执行人员精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　处置缘由（划“√”）①　　出现危险行为②　　出现自伤自杀行为③　　出现急性或严重药物不良反应④其他情况：　　　　　　　　　　　主要处置措施（划“√”）①　　现场临时性处置②　　精神科门诊/急诊留观③　　精神科紧急住院④　　精神科会诊⑤其他科会诊⑥其他措施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断①确定诊断：　　　　　　　　　　　　　②疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　治疗性质（划“√”）①自愿治疗②保护性治疗③　　强制性治疗资料移交①　　精神科门诊②　　精神科住院部③　　基层医疗卫生机构处置效果①　　完全达到目的②　　部分达到目的③　　未达到目的填报人：填报时间：　年　月　日 表1-10　　重性精神疾病应急医疗处置季度报表报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日单位　　　人数人次数处置内容危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他：人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次精神科会诊人人次其他科会诊人人次其他措施：人人次处置诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他：人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次处置费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人：填报时间：年月日 表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）督导地区：省（区、市）督导时间：年月日市（地、州）督导组织单位：区（县、县级市）督导人员：被督导单位：一、组织管理1本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立（2）未成立原始文件：（1）有（2）无名称：2本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文件？（要求提供原始文件）（1）已制定　（2）未制定（3）正在制定中原始文件：（1）有（2）无3是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导机构?其工作职责？（要求提供文件）（1）已设　　（2）未设如已设，名称：　　　　　　　　　　　　设在：　　　　　　　　　　　　　上一年度财政经费：　　　　万元4本级精神卫生防治技术管理和指导机构人员组成？（要求提供人员名单）该机构编制：　　　　　　人现有人员共：人其中：专职人兼职人人员名单：（1）有（2）无现有人员包括：行政管理人员名精神科医生名精神科护士名心理卫生人员名其他人员名5本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？其工作职责？（要求提供文件）精神卫生医疗机构名称：机构编制病床数：张机构编制人员数：人上一年度补助经费：　　　　　万元 6本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？（要求提供参与机构的名单）机构名单：（1）有（2）无（1）已建立　　（2）未建立如已建立，参与的机构有：省级医院：　　　　　　　　　　个市级医院：　　　　　　　　　　个区/县级医院：　　　　　　　　个社区卫生服务中心：　　　　　个社区卫生服务站：　　　　　个乡镇卫生院：　　　　　　　　　个村卫生室：　　　　　　　　　　个居民委员会：　　　　　　　　　个村民委员会：　　　　　　　　个二、工作管理7本级是否下发了年度工作计划？（要求提供原始文件）（1）是，下发日期（2）否原始文件：（1）有　（2）无8本级是否组织开展人员培训？（要求提供原始文件）（1）是（2）否原始文件：（1）有　（2）无年，已举办期，培训人培训主要内容：9本级是否组织过工作督导/检查/绩效考核/评价？（要求提供原始文件）（1）是（2）否原始文件：（1）有　（2）无年，已开展督导/检查次绩效考核/评价次10本级是否建立了《重性精神疾病管理治疗信息系统》？（要求提供原始文件）（1）是（2）否如是：上一年度补助经费：　　　　　万元督导员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　督导日期：　　年　　月　　日 表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）督导地区：省（区、市）督导时间：年月日市（地、州）督导组织单位：县（区、市）督导人员：被督导单位：一、组织管理1是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立，日期（2）未成立原始文件：（1）有（2）无2是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期（2）未成立形式：（1）单独设置人数：（2）与科（室）联合办公3是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？（要求提供人员名单）现有人员共：人其中：专职人兼职人人员名单：（1）有（2）无（1）已成立，日期（2）未成立人员包括：精神科医生名，其中：主任医名，副主任医名，主治医名，住院医名精神科护士名，其中：主任护师名，副主任护师名，护师名，护士名其他人员名，其中：4是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有（2）无（1）已成立，日期（2）未成立现有人员人，其中：精神科医生名，精神科护士名，其他人员名，为专用电话：（1）有，号码：（2）无5是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？（1）是，姓名：　　（2）否 6是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有（2）无（1）已建立　　（2）未建立如已建立，参与工作的人员有：精神科医生　　名精神科护士　　名社区全科医师/护士名乡镇卫生院医师/护士名乡村医生　　　　　　　　　　名警察　　　　　　　　　　　　　名街道办事处/乡镇政府名居委会/村委会人员　　　名其他人员　　　　　　　　　　　名二、经费情况7行政拨款：本年度计划拨款：万元其中：人员经费万元工作经费万元患者补助经费万元上一年度共收到行政拨款：万元。其中：（1）中央：万元（2）省级万元（3）地市级：万元（4）区县级万元（5）街道/乡镇：万元8机构自筹经费：时间：　　　年，金额：万元来源：9科研合作经费：时间：　　　年，金额：万元来源：10其他来源经费：时间：　　　年，金额：万元来源：时间：　　　年，金额：万元来源：三、工作情况累积至：年月日11登记重性精神疾病患者并建档立卡例12录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》例13社区/乡镇基层医疗机构已随访患者例 14应急医疗处置的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例15药物治疗的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例16住院治疗的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例17解关锁患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他渠道经费补助患者数例例例例四、培训情况18截至：年月共办培训班期，培训人次主要内容：19上一年，培训内容（查文件、培训原始材料）举办时间：举办地点：培训天数：参加人数：对象：（1）执行培训情况总结（2）培训日程表（3）教材　　　　（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单　（7）声像记录 20上一年，培训内容（查文件、培训原始材料）举办时间：举办地点：培训天数：参加人数：对象：（1）执行培训情况总结（2）培训日程表（3）教材　　　　（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单　（7）声像记录21上一年，培训内容（查文件、培训原始材料）举办时间：举办地点：培训天数：参加人数：对象：（1）执行培训情况总结（2）培训日程表（3）教材　　　　（4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单　（7）声像记录五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）22抽查10例药物治疗患者记录表注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。实际查：　　例，有政府经费补助患者例其中：方案不合理　　例主要问题：23检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。实际查：　　　　例对异常项目的临床处理不合理：　　　例主要问题：24抽查“应急医疗处置记录表”5例注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。实际查：　　　　例不符合应急医疗处置的范围：　　　　　　例原因：处置措施不合理：　　　　　　　　例原因： 25抽查3例住院治疗患者记录表注：如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。实际查：　　　　例不符合住院条件：　　例原因：治疗方法不合理：例原因：六、综合评价26（1）优　　（2）良（3）中　　　（4）差请写出300字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见督导员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　督导日期：　　年　　月　　日 附件2患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：性别：出生年月：居住地址：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。 重性精神疾病患者个案管理服务登记表患者编号：－登记人登记日期年月日一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）姓名性别1男2女出生日期_________年_____月_____日身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7亲戚8朋友9同学10同事11无经济状况1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）监护人姓名与患者关系电话监护人住址监护人邮编二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）初次发病时间门诊治疗1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院治疗曾住精神专科医院次末次出院日期_________年______月_____日确诊诊断末次住院医院治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重发病以来对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次6无残疾鉴定无有（结论：）关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）主要症状1幻觉（耳闻人语）2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）3猜疑4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、）5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特）6兴奋话多7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀）8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧）9无故外走10自语自笑11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学 习、生活不能自理）12其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有病、拒绝看病和治疗，）危险性评估0级次1级次2级次3级次4级次5级次病情1急性发作期2稳定期3波动期4慢性残留期接受治疗方式1门诊2住院3社区康复治疗4自购药物5未治未治原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他门诊就诊医院1精神专科医院2综合医院3社区卫生服务机构4乡镇卫生院5其他住院就诊医院1精神专科医院2综合医院3社区卫生服务机构4乡镇卫生院5其他服药依从性1规律2间断3未服服药方式1自行服药2他人给药自己服3强制给药4暗服5注射给药6多途径7医嘱停药治疗药物及剂量实验室检查异常药物不良反应1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他______________________治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重5其他_____________________四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）康复措施1疾病知识教育2规范用药和治疗依从性教育3患者心理支持4家庭心理教育5抗复发计划6个人生活能力训练7家庭职能训练8社会交往训练9学习劳动训练10职业功能训练康复地点1在家2社区3工疗站4看护网5未落实患者社会功能状况1个人生活料理（①好②中③差）2家务劳动（①好②中③差）3生产劳动及工作（①好②中③差）4学习能力（①好②中③差）5社会人际交往（①好②中③差） 患者个案管理服务随访表患者姓名：患者编号：－年度：一、随访记录（目前症状）序号日期月/日主要症状期间危险行为发生次数自知力危险性评估级别访视人签名幻觉交流困难猜疑喜怒无常行为怪异失眠饮食较差兴奋话多悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散轻度滋事肇事肇祸自伤自杀完全不全缺失123456789101112注：1.此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者的记录。2.随访时间次数：依据患者管理等级确定。3.主要症状、自知力：在相应栏目中划“√”。4.期间危险行为发生次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。5.危险性评估级别：填写0-5级。6.如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在“记录纸”中说明。 二、随访记录（治疗情况与措施）年度：序号日期月/日治疗方式用药依从性用药方式治疗效果药物不良反应病情分类管理级别更改转介措施（地点）药物名称、剂量、用法精神专科医院门诊综合医院门诊社区卫生服务中心门诊乡镇卫生院门诊自购药物未治疗遵医嘱服药未遵医嘱服药医嘱停药自行停药未用药自行服药他人给服强制暗服注射多途径缓解好转无变化加重稳定基本稳定不稳定123456789101112注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。 三、随访记录（社会功能与康复措施）年度：序号日期月/日未治疗原因目前社会功能康复措施其它经济条件不允许觉得病已好对治疗无信心药物不良反应其他个人生活料理家庭功能学习能力生产劳动及工作人际交往个人生活能力训练家庭职能训练社会交往训练学习劳动训练职业功能训练好中差好中差好中差好中差好中差123456789101112注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。 记录纸记录时间年月日内容记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。记录者需签名。 年度个案管理效果评估年度：__________________1治疗和康复措施是否落实（①落实②部分落实③未落实）_2全年病情总体变化（①好转②无变化③加重）___3劳动能力（①全②半③简④无）_4社会功能状况：个人生活料理①好②中③差家务劳动①好②中③差生产劳动及工作①好②中③差学习能力①好②中③差社会人际交往①好②中③差5总体评估（①好②中③差）6今后治疗和康复意见（治疗及康复形式、措施、内容、用药剂量等）：评估单位：评估人：评估时间：年月日 《重性精神疾病患者个案管理服务登记表》填表说明参加个案管理的患者应填写本表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。一、患者个人信息一、一般信息1.姓名：填写患者姓名。2.编号：填写患者个人健康档案编号后七位。3.患者监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。4.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。二、既往治疗情况5.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。6.住院治疗：填写住院次数，未住过院，填写“0”。7.确诊诊断：填写患者末次住院的诊断名称。8.治疗效果：填写患者末次住院的治疗效果。9.发病以来对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时各种情况发生情况，若未发生过，填写“0”，若发生，填写相应的次数。l轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。l肇事行为：是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。l肇祸行为：是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。10.残疾鉴定：指评定精神残疾的情况。11.关锁情况：指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。三、登记时病情和治疗情况12.主要症状：根据登记时患者的症状填写。在适合的情况选项上划“√”，可多选。13.危险性评估：根据患病以来到登记时的情况填写，在相应的级别上填写次数。具体评级标准为：l0级：无符合以下1-5级中的任何行为。l1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。l2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。l3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。l4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。l5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合14.目前病情：指登记时患者病情，只可选一项，不可多选。l急性发作期：指患者处于发病状态，精神症状明显。l稳定期：指患者精神症状基本消失，基本恢复自知力。l波动期：指患者病情时好时坏，有时精神症状明显；或者缓解期≺3月，尚有个别症状存在，缓解时能参加部分生产劳动。l慢性残留期：为至少2年一直未完全缓解；至少残留个别阳性症状或者个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；人格改变；社会功能和自知力缺陷不严重；最近1月症状相对稳定，无明显好转或恶化。15.未治原因：可多选。16.服药依从性： l规律：为按医嘱服药。l间断：为未按医嘱服药，频次或数量不足。l未服：即为未用药物。17.服药方式：可多选。18.治疗药物及剂量：注明药物名称、剂量和用法。19.药物不良反应：可多选。四、登记时康复情况20.康复措施：选择目前正在进行的康复措施，可多选。21.患者社会功能状况：评定的依据重点基于对知情人的询问和随访者观察，在适合患者情况的选项上划“√”。具体标准见后面部分。《患者个案管理服务随访表》填表说明此表由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写。填写从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上划“√”，不存在该症状写“0”。日期为随访当天日期。一、随访记录（目前症状）1.自知力：指患者对其自身精神状态的认识能力。l自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。l自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。l自知力缺失：患者否认自己有病。2.危险性评估级别：根据上次随访到本次随访期间发生的情况评估。3.访视人签名：为亲自访视患者的个案管理员或者精神科执业医师签名。二、随访记录（治疗情况与措施）4.用药依从性情况：需要询问与患者一起生活的知情者，检查药品数量和日期与目前存留数量。l遵医嘱服药：为按照医嘱，规律按时按量用药。l未遵医嘱服药：为间断服药，或者用药的频次或数量不足医嘱用量。l医嘱停药：指按照医生医嘱停止服药。l自行停药：为用药后未经医嘱停药。l未用药：从来未经药物治疗。5.用药方式：分别询问患者和与患者一起生活的知情者后填写。6.治疗效果：l缓解：为临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。l好转：为临床症状、自知力和社会功能较前一次随访时有所改善。l无变化：为临床症状活跃、自知力和社会功能缺损与前一次随访时相似。l加重：为临床症状、自知力和社会功能缺损比前一次随访时严重。7.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，划“√”，并在“记录纸”上具体描述哪种药物，何种不良反应。包括最近一次（三个月内）实验室检查中的异常结果。8.病情分类：l稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）。 l基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）。l不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）。9.管理等级更改：根据目前状况和随访等级标准，写入更改后的随访等级。10.转介措施（地点）：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。11.用药情况：填写患者将服用的抗精神病药物名称，写明用法。三、随访记录（社会功能与康复措施）12.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。l个人生活自理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。中：生活自理差；差：生活不能自理，影响自己和他人。l家庭职能好：指日常家庭中应起的作用，如分担家务，参加家庭娱乐，讨论家庭事务等。已婚者，能够夫妻间相互交流，共同处理家务，对对方负责，相互间的爱、支持和鼓励对方。有子女者，对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心子女的健康和成长。中：不履行家庭义务，较少参加家庭活动；夫妻争吵，不交流，不支持，逃避责任；对子女不关心或缺乏兴趣；差：几乎不参加家庭活动，不理家人。经常争吵，完全不理对方，或夫妻关系濒于破裂。根本不负责任照顾孩子。l学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。l生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。l人际交往好：能够得体的主动和他人交往。能够和其他家庭及社会的接触和活动，以及参加集体活动。中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的社会活动。差：严重退缩，说服无效。不参加任何社会活动。13.康复措施：根据患者本次随访情况，给出应采取的康复措施。 附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1　　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表报表时限：自　年　月　日至　年　月　日填报人：________审核人：_______报告单位：_____________________________（盖章）全省（自治区、直辖市）地市总数：区县总数：中央转移地方重性精神病管理治疗项目其他项目：其他项目：数量(个)覆盖人口(万人)本级经费(万元)数量(个)覆盖人口(万人)本级经费(万元)数量(个)覆盖人口(万人)本级经费(万元)省级中央经费――――――――――――省级经费――――――――――――地市级本年度开展工作――――――其中：新增数量①――――――――――――区县级本年度开展工作其中：新增数量②――――――经费合计――――――――――――填表说明：1.该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。2.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。3.涂黑且划横线的方框不用填写。4.①请注明：本年度新增地市名称。5.②请注明：本年度新增区县名称。 表3-2　　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自　年　月　日至　年　月　日填报人：________审核人：_______报告单位：________________________（盖章）机构省级地市级区县级街道/乡镇机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量医生护士其他医生护士其他医生护士其他医生护士其他精神专科医院――――――――综合医院精神科――――――――其他医院――――――――疾病预防控制中心――――――――社区卫生服务中心/站――――――――――――――――――――――――乡镇卫生院/村卫生室――――――――――――――――――――――――合计填表说明：1.该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。2.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。3.涂黑且划横线的方框不用填写。4.人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。两人合计＝0.8名。 表3-3　　　　省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表报表时限：自　年　月　日至　年　月　日填报人：________审核人：________报告单位：_____________________（盖章）内　容本年度完成数自　　年起累计完成数人数人次人数人次登记重性精神疾病患者并建档立卡――――社区/乡镇管理患者基础管理总数其中：危重重情况紧急处理病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者患者个案管理总数其中：危险性评估在3-5级者危险性评估在1-2级者危险性评估在0级者其中：一级管理患者二级管理患者三级管理患者四级管理患者应急医疗处置门诊服药服药――――化验复诊紧急住院总数其中：门诊服药患者人数解锁救治关锁患者――――填表说明：1.该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。2.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。3.涂黑且划横线的方框不用填写。 表3-4　　　　省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表报表时限：自　年　月　日至　年　月　日填报人：________审核人：________报告单位：_____________________（盖章）精神疾病患者危险行为发生情况轻度滋事肇事肇祸人数人次人数人次卫生部门掌握数纳入管理患者未纳入管理患者同级公安部门报告数填表说明：1.本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。2.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。　　3.危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。4.未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。5.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。6.肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。