脊柱--样稿骨科临床护理思维与实践

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1、第一篇病例篇第十七篇腰椎间盘突出症患者的护理患者，女性，62岁主诉：腰痛伴左下肢疼痛1年，加重1个月，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1、诊疗情况入院后查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压143/88mmHg。患者主诉腰痛伴左下肢疼痛1年，进行性加重1个月，疼痛部位为腰、左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足趾。于当地医院就诊，行腰椎MRI，诊为“腰椎间盘突出症”行休息、牵引、口服非甾体类消炎药治疗效果不明显。1个月前上述症状加重。患者自发病以来精神、食欲良好、因疼痛出现失眠、易醒。患者无不良嗜好，大小便

2、正常，生活自理。既往史：既往高血压病史5年。遵医嘱按时服用硝苯地平缓释片，血压维持在135-145/80-90mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎结核等传染病史。否认重大外伤、手术室。否认药物过敏史。专科查体：直腿抬高试验左（+），右（-）；Kemp征左（+），右（-）。健侧直腿抬高实验左（-）右（-）患者左侧足拇长伸肌、趾伸肌肌力Ⅳ级。双下肢感觉对称无减退。辅助检查：X线示腰椎序列良好；CT示L5/S1椎间盘向左后方突出，压迫S1神经根；MRI示L5/S1椎间盘向左后方突出，压迫S1神经根。24h动态血压：收缩压98-142mmHg，平均值

3、118mmHg；舒张压79-95mmHg，平均值86mmHg；平均动脉压134/92mmHg。心电图：大致正常心电图。24小时动态心电图提示：窦性心律，心率68-96次/分。异常化验结果：总胆固醇5.79mmol/L（<5.20mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇2.20mmol/L(1.04-1.55mmol/L)。思维提示：[1]患者出现疼痛：疼痛部位为腰、左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足趾。须做好疼痛的护理。[2]患者出现睡眠形态紊乱：因疼痛出现失眠、易醒，须做好睡眠的护理。[3]患者既往有高血压病史，须监督病人定时服药、定时监测血压。2、护理评估患者

4、主要症状为腰、左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足趾疼痛。患者因疼痛出现失眠、易醒。患者血压维持在135-145/80-90mmHg。患者多次咨询术前注意事项及康复护理要点，希望能有更多的了解。3、护理思维与实施方案L5/S1椎间盘向左后方突出（1）护理目标：患者主诉疼痛缓解。，压迫S1神经根（2）护理措施：·给予心理安慰；·遵医嘱给予止痛药（奇曼丁、扶他林）、肌松药（妙纳、腰、左臀部、大腿外侧小枢芬），必要时给予止痛针（氯诺昔康、特耐）。用药腿外侧至足趾疼痛过程中要注意观察用药的效果。（1）护理目标：患者可安静入睡。因疼痛出现失眠、易醒（2）护理措施：·给予

5、心理安慰并告知其睡眠对康复的重要性；·告知患者尽量减少白天睡眠时间；睡眠形态紊乱·巡视患者时注意做到“四轻”；·必要时遵医嘱给予止痛药物缓解疼痛；·必要时遵医嘱给予地西泮等药物辅助睡眠。高血压病史5年，血压维（1）护理目标：患者住院期间血压控制平稳。持在135-145/80-90mmHg（2）护理措施：·监督患者按时服用降压药物，密切监测血压变化；·低盐饮食，每日<6g；有发生高血压急症的危险·嘱患者戒烟酒；·保持放松、平和的心态；·如有头痛、烦躁、心悸、恶心、呕吐等不适症状及时通知医生；·注意观察降压药物副作用。患者多次咨询术前注意事项、（1）护理目标

6、：患者对治疗方案、预后康复期护理要点了解。康复期护理要点（2）护理措施：·对患者进行手术前需要注意的事项进行讲解；·发放宣传手册；知识缺乏·告知患者术后可能发生的情况，使患者提前做好心理准备；·告知患者按照护理级别，护士可以为患者做好护理；·为患者讲解术后康复锻炼的方法。（二）实施手术后1、诊疗情况手术当日T:36.6-37.5℃P80-96次/分R18-22次/分BP131-146//80-92mmHg患者在全麻下行“腰椎板开窗减压，间盘切除术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，双下肢感觉活动同术前，尿管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予24小时

7、心电监护及吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食，麻醉恢复后可轴向翻身，进行双下肢功能锻炼。术日晚患者伤口敷料有3×4cm渗血，患者主诉疼痛，难以入睡。术后第一天T36.3-37.2℃P82-94次/分R18-20次/分BP134-148//82-97mmHg。伤口敷料渗血未见扩大。24h后护士协助患者佩带腰围下地活动，同时拔除尿管，并向家属讲解腰围佩戴方法。家属未能正确演示腰围佩戴方法。思维提示：[1]患者伤口敷料有3×4cm渗血，增加了伤口感染的危险。应密切注意患者伤口敷料渗血情况，注意体温变化。[2]患者主诉疼痛，难以入睡。与术中神经根牵拉及手

8、术切口有关。[3]患者麻醉恢复前需去枕平卧，麻醉恢复后可轴向翻身，24h后可佩带