护理临床思维与实践十知道

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1、护理临床思维与实践神经外科彭杨燕2014年9月前言在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。1、需用护理程序的方法来护理患者；护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等；3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标；4、提升业务水平的工具；5、三甲“优质护理服务”的重要要求。主要内容2临床护理实践与应对431患者有效信息的获取33个性化护理

2、信息解读初期护理思维的建立个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能用护理程序的方法来护理患者：1、一般资料2、主要诊断：第一诊断3、主要病情4、治疗措施5、主要辅助检查及阳性结果6、主要护理问题及护理措施7、病情变化的观察要点8、健康教育、康复指导宣教内容床号主管医生年龄姓名性别一般资料点击输入标题信息个性化护理信息解读饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理状况目前的身体状况临床表现主要病情点击输入标题信息个性化护理信息解读治疗措施主要治疗、药品及注意事项点击输入标题信息手术名称和日期主要辅助检查和阳性结果个性化护理信

3、息解读初期护理思维的建立有效评估6.医生查房1.病房动态5.患者的观察、家属的沟通3.晨交班2.简单快速查阅病历4.床旁交接班责任护士的您是这样关注过吗？患者有效信息的获取患者有效信息的获取患者有效信息的获取患者有效信息的获取床号：神外B03床主管医生：颜青年龄：42岁姓名：范召怡性别：男一般资料点击输入标题信息患者有效信息的获取主诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月31日9:10入院；既往史：高血压体查：血压197/121mmHg神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可

4、见自主活动，肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。辅助检查：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml。初步诊断：1、左侧基底节区脑出血2、左侧小脑幕切迹疝3、高血压病3级，极高危组4、吸入性肺炎？患者有效信息的获取图片记忆患者有效信息的获取根据患者的病情简述住院的经过：初期的印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml，左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少量高密度影、中线结构向右侧移位约1.0cm，予以行急诊开颅手术。与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者左侧

5、瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多，当日9:00行气管切开术。术后影像资料患者有效信息的获取假定情景护士长9月3日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况信息已收集患者有效信息的获取患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态

6、饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现肢体活动主要治疗药品及注意事项（辅助治疗）手术名称和日期患者有效信息的获取治疗措施010203病危、气管切开套管内吸氧心电监护、测神志瞳孔生命体征口腔护理、会阴护理鼻饲流质、压疮护理卡马西平：抗癫痫左旋氨氯地平（施慧达）：降血压静脉：甘露醇：Q8h脱水哌拉西林他唑巴坦钠兰索拉唑：抑酸、护胃纳美芬：促醒单唾液酸神经节苷酯尼莫地平：解除血管痉挛雾化：氨溴索——化痰肌注：停用鲁米那白板口服药牌执行卡参照上班的流程：了解病区动态→患者床旁交接班→查看口服药牌→执行卡→大型液体提取主要治疗、药品及注意事项手术名称和日期8月31

7、日：左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术9月2日：气管切开术主要辅助检查及阳性结果白细胞（WBC）：成人（4-10）×109/L新生儿（15-20）×109/L6个月-2岁（11-12）×109/L白细胞减少：WBC＜4×109/L白细胞增多：WBC>10×109/L血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/L血小板（Pt）：100-300*109/L血常规主要辅助检查及阳性结果血电解质：钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L钠离子正常值（135-145）mmol/L氯离子正常值

8、（96-108）mmol/L钙离子正常值（2-2.7