林洪丽腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理课件

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1、卫生部腹膜透析SOP培训腹透患者容量状况评估中华医学会肾脏病学分会及容量超负荷的处理概述容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题心力衰竭长期容量超负荷导致合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。左室肥厚高血压180110容量超负荷的原因容量状况的评估容量超负荷和超滤衰竭的处理内容提要容量超负荷的原因非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、患者依从性等非腹膜本身的因素。超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变导致的腹膜超滤能力下降。液体摄入过多患者依从性差（水、盐）自行减少透析次数、延长留腹时间容量超负荷的原因-非超滤因素透析处方未及时调整残肾功能下降腹膜转

2、运类型改变未调整方案容量超负荷的原因-非超滤因素机械性因素透析液皮下渗漏腹透管移位、堵塞、包裹容量超负荷的原因-超滤因素腹膜超滤下降腹膜结构或功能改变腹膜超滤衰竭4.25％葡萄糖腹膜透析液2L，留腹4h后引流，超滤量小于400ml称为超滤衰竭。腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因腹膜高转运腹膜炎有效腹膜表面积减少腹膜淋巴重吸收率增加腹膜血流量减少超滤衰竭分型－Ⅰ型腹膜高转运特性:溶质转运快葡萄糖的吸收快有效渗透压梯度维持时间缩短长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起最常见超滤衰竭分型－Ⅱ型腹膜有效表面积或通透性严重下降溶质和液体转运均受限见于腹膜硬化、腹膜广泛

3、粘连临床上少见超滤衰竭分型－Ⅲ型较少见腹腔淋巴回吸收增加可与I型超滤衰竭同时存在还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭（由腹膜水通道蛋白障碍引起）容量超负荷的原因容量状况的评估容量超负荷和超滤衰竭的处理内容提要容量监测及评估流程患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透超滤量、体重并记录未发现容量超负荷发现容量超负荷到医院就诊1－3月定期立即医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测进行容量负荷评估评估其可逆性因素纠正可逆性因素评估腹膜转运情况存在容量超负荷有无容量状况的评估方法体重：确立目标体重体格检查血压：容量的

4、重要指标水肿：有无全身水肿心肺查体：有无心衰容量状况的评估方法胸部X线心脏彩超N端脑钠肽（NT-proBNP）水平与容量负荷正相关，反映机体的容量负荷状态。影像学检查生物学指标（尚无临床推广应用）全身生物电阻抗分析双能X线吸收生物电阻抗分析仪BCM计算超负荷值容量状况的评估方法人体成分分析容量超负荷可逆性因素的评估仔细询问患者饮食情况尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断误区PD患者可以自由饮水水果、蔬菜、稀饭不是水水、钠控制机械性因素腹透管移位腹透管堵塞腹透管包裹漏液正常移位治疗顺应性有无自行减少透析次数每次灌入透析

5、液的容量透析液浓度留腹时间留腹时间延长灌入容量↓透析液浓度↓超滤↓治疗方案是否合适留腹时间透析液浓度残余肾功能下降:是否调整透析处方腹膜功能定期检测:是否调整透析处方腹膜功能的评估－超滤功能的评估4.25％腹透液，观察4h超滤量＞400ml临床再评估＜400ml评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运腹膜平衡试验（PET)D/Pcr<0.5D/Pcr0.5—0.81D/Pcr>0.81腹膜有效面积减少原发高转运腹膜炎长期透析机械因素重吸收增加水通道障碍容量超负荷的原因容量状况的评估容量超负荷和超滤衰竭的处理内容提要容量超负荷的预防流程容量超负荷预防积极

6、宣教严格管理控制血糖保护腹膜液体管理保护RRF定期随诊避免肾毒性药物水钠控制避免高浓度腹透液应用、防治腹膜炎积极降糖持续质量改进强化患者教育了解控制液体和盐摄入的重要性宣教相关知识，知晓并发症的严重性掌握日常观察容量是否平衡的方法教会饮食成分和水钠摄入的计量方法加强液体管理合理的水分和钠的摄入维持目标体重无高血压者食盐量＜6g/d合并高血压者食盐量＜3g/d患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估保护腹膜功能保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中防治腹膜炎控制血糖水平超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度糖化血红蛋白：≤7.

7、0%血糖高，引起口渴保护残存肾功能避免应用肾毒性因素氨基糖甙类抗生素造影剂残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能强化腹透中心管理建立严格的随访、监测体系定期容量评估，调整治疗方案持续质量改进容量超负荷的治疗纠正可逆性的因素加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐解除机械性因素调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度增加尿量袢利尿剂应用对肾功能恢复无作用尿量增加排钠增加利尿剂组对照组PeritDialInt.2003,23(4):339-47KidneyInt

8、.2001,59(3):1128-33.根据腹膜转运功能，调整方案原发性高转运缩短留腹时间增加