子宫内膜增生课件

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子宫内膜增生 子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，故被列为癌前病变，但根据长期观察，绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态，仅少数病例在较长的时间间隔以后可以发展为癌。 一、组织学分类:以往一般将子宫内膜增生分类为囊性增生、腺瘤样增生及不典型增生。1986年有Norris等学者结合组织学诊断标准的可重复性及其临床预后的关系，提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础，即单纯性增生和复杂性增生均无细胞异型性，而具有细胞异型性的子宫内膜增生为不典型增生，腺体结构的形态改变也不相同，单纯增生同时伴有间质成分的增生。复杂增生及不典型增生的腺体增生更明显，较少间质增生，这一分类已于1987年被国际妇科病理分会所采纳，新的分类是将其进一步明确为细胞核的异性型变。 子宫内膜增生的分类：无腺上皮细胞异性有限上皮细胞的异性单纯性不典型增生复杂性 二、病理特点：1、子宫内膜单纯性增生:病变的子宫稍大，内膜明显增厚，时呈弥漫息肉状，刮宫物量较多，可混有红色光滑的息肉样组织。镜下病变呈弥漫性，累及内膜的功能层与基底层。由于间质与腺体同时增生，而不表现出腺体拥挤，腺上皮细胞的形态与正常的晚增殖期相似，不具有异型性。 2、子宫内膜复杂性增生：复杂增生的病因与单纯增生大致相似。但由于病灶呈局灶性，可能还与组织中激素受体的分布有关，少数复杂增生可以发展为不典型增生从而影响预后。病变的子宫内膜可以增厚或很薄。也可以呈息肉状与单纯增生不同的是，病变为腺体成分的局灶性增生而不累及间质，刮宫量可多可少，常混有正常。萎缩或其他类型增生的子宫内膜，病变区腺体拥挤，可以“背靠背”，间质明显减少。 3、子宫内膜不典型增生：不典型增生的发生与复杂性增生相似，但部分病例可以缓慢发展为癌，在重度不典型增生中癌变可达30%—50%。也有研究发现，约42.6%的不典型增生病人伴有患子宫内膜样腺癌的风险。此行增生限于子宫内膜腺体，腺上皮组织的异型性是诊断的关键。病变呈局灶性或多灶性分布，其间亦可见正常。 萎缩或其他类型增生的腺体，病变区腺体增多间质减少，细胞核增大变圆、不规则，核仁明显、胞浆丰富嗜酸性。按病变程度分轻、中、重三度。轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异性轻微。重度：腺体轮廓明显不规则分支状有腺腔内出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异型性明显。中度：病变介于二者之间。 重度不典型增生须与分化好的子宫内膜癌鉴别。有无间质侵润是极其重要的。其特征为：腺体“融合”“背靠背”复杂分支的乳头，筛状，不典型增生伴有间质肌纤维化生时，可以呈息肉样突入宫腔，被称为不典型子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤。刮宫诊断易误诊为癌的肌层侵润，对年轻妇女刮宫材料诊断腺癌要慎重。 三、发病因素：雌激素对子宫内膜的长期持续刺激1、内源性雌激素（1）不排卵：青春期、围绝经期、多囊卵巢综合症、下丘脑—垂体卵巢轴环节失调者都可有不排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期转化，子宫内膜长期处于增生的状态。 （2）肥胖:在肥胖妇女，肾上腺分泌雄烯二酮，经脂肪组织内芳香化酶作用而转化为雌酮，脂肪组织越多转化能力越强，血浆中雌酮水平越高而造成持续性雌激素影响。(3)内分泌功能性肿瘤罕见的肿瘤，垂体腺的促性腺功能不正常，卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤。 2、外源性雌激素（1）雌激素替代疗法：围绝经期或绝经期后，由于雌激素缺乏而有更年期综合症，因而ERT逐渐被广泛应用，并取得很好效果。但是ERT单用雌激素会刺激子宫内膜增生，单用一年即可有20%妇女子宫内膜增生。而ERT的应用，常常是经年不断，甚至直到终生。长期如此，如若不联合应用孕激素，将有严重的内膜增生，甚至子宫内膜癌的发生。 （2）三苯氧胺的应用：三苯氧胺有抗雌激素的作用，故被用于绝经后晚期乳癌患者，在雌激素低的条件下TAM又有微弱的类似雌激素的作用，所以长期服用也可使子宫内膜增生。据报道164例绝经后服用TAM者，有20.7%发生内膜病变。服用时间大于48月，有30.8%病变，其中包括单纯性、复杂性并个别内膜癌。同时服用孕激素，全部病例内膜间质有蜕膜变，因而有预防增生的作用。 2.症状：月经失调为主要症状，表现为阴道不规则出血，月经稀发，闭经或闭经一段后出血不止，称为无排卵性功血。生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外，不育亦为其主要症状。 诊断：子宫内膜病理组织学诊断是确诊本病的的依据。常用的采取子宫内膜组织方法有（1）子宫内膜吸取组织。以特制的吸管毛刷吸取刷取组织，其与子宫内膜诊断组织学诊断符合率可达90%以上。（2）子宫内膜活检：不典型增生有时表现为散在性、局灶性病变，由于内膜活检取材局限易有误诊。 （3）分段诊刮：为诊断本病的主要方法。诊刮时尤须注意双侧宫角，排除癌瘤并了解宫颈是否有累及。（4）利用宫腔镜不但可以从子宫内膜的外观看到内膜情况，且可直视下进行诊刮，诊断更为细致全面。（5）其他检查：基础体温了解有无排卵，CT除外垂体瘤，血清激素的测定，B超腹腔镜了解有无多囊卵巢，了解内膜厚度。 鉴别诊断：1、年龄：年龄有主要的鉴别意义。内膜腺癌者年龄小于40岁非常少见，一组病例156例内膜癌中，平均年龄（36—91岁）其中0.6%40岁8.4%50岁。 2、药物治疗的反应：对药物治疗的反应也有助于子宫内膜不典型增生和内膜腺癌的鉴别诊断。前者对药物治疗的反应较敏感，在用药后短时间内其内膜即有明显逆转，而且用药量也可偏小。轻度不典型增生者，如果用小剂量孕激素周期性治疗（每个周期8---10天）一般在3个月内显出疗效。中度或重度不典型增生者，所用孕激素剂量须要增加并且须不间断的连续应用3-6个月，停药后虽然可能复发，但多数经过相当一段时间缓解后才会复发。内膜腺癌对药物治疗反应慢，需大剂量才能使内膜有转化反应，一但停药后很快复发，所以药物治疗反应可作鉴别诊断的参考。 治疗：首先要明确诊断，查清病因，是否有多囊卵巢，卵巢功能性肿瘤及内分泌功能紊乱，针对性的治疗。同时对子宫内膜不典型增生开始对症治疗。根据年龄，内膜增生的类型对生育的要求等用药或手术治疗。 1、不同年龄（1）年轻要求生育者，防止过度诊断，过度处理。对于年轻未育妇女的内膜活检诊断，应多位专家会诊，尽可能的范围内，明确内膜增生或内膜癌的诊断。 （2）围绝经期或绝经期妇女：要警惕子宫内膜不典型增生有合并癌同时存在的可能，而应多考虑子宫全切除，注意不要过分保守。因内膜不典型增生而切除子宫时，应在手术台上将切下的子宫检查是否有同时存在的癌，并注意有无癌肌层侵润的情况而选择恰当的手术范围。 2、不同类型内膜增生的不同处理（1）子宫内膜单纯性增生及复杂性增生年轻患者：多为不排卵性功血，应测基础体温，确为不排卵者可采用促排卵治疗。生殖期：一般刮宫一次即出血停止，如仍出血行宫腔镜检查了解是否粘膜下肌瘤器质性病变，临床表现多囊卵巢者对症治疗。绝经过渡期：属不排卵性功血，刮宫止血后月经稀发，血量多，流血时间长则每月周期性孕酮治疗，共3个周期观察。绝经后期：如为单雌激素替代治疗，刮宫后可停替代或加孕激素。 （2）内膜不典型增生绝经过渡期或绝经后期：子宫切除。既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素，对于这一组年龄患者以切除子宫为宜。年轻或生殖期盼生育者：药物治疗。如不治疗20%将发展为癌。 药物治疗：1、促排卵药物：绒毛膜促性腺激素，氯米芬50—100月经5—9天服用，每日1次。2、孕激素治疗：是目前治疗子宫内膜不典型增生最常用，疗效较好的药物。对子宫内膜有直接作用。孕激素可减少子宫内膜的雌激素受体水平。抑制子宫内膜DNA合成，可使增生的内膜腺体发生分泌反应或萎缩性改变，间质发生蜕膜样变，以达到治疗目地。 简单性增生：多数可逆性病变，恶变率低（1%）月经后半期醋酸甲羟孕酮1014天3-6周期。复杂性数可逆性病变：恶变率（3%）全周期治疗每月口服醋酸甲羟孕酮22天每日20-40连续3-6周期停药诊刮，反复治疗仍为复杂性增生，建议患者子宫切除。 轻度不典型增生：黄体酮30肌注周期第18天或20天开始用药5-7天是内膜转化为分泌期，使增生的内膜脱落。中度或重度不典型增生：各家用药不一致小剂量仅为安宫黄体酮10-30d大剂量为200-400-800d醋甲孕酮40-160d乙酸孕酮125隔日一次。必须坚持持续服药，断续间隔用药将极大影响效果。以上药物以3月为1疗程，每完成1个疗程治疗均应刮取子宫内膜作组织学检查。根据病检决定下一步治疗。 若子宫内膜出现分泌反应或萎缩，无增生现象，提示内膜转化较好，可停药或再巩固治疗1个疗程。如治疗后子宫内膜增生虽有好转但并未完全恢复正常，可增加剂量重复治疗。若治疗后病变无好转反而加重或发生恶变，宜改性手术治疗。 丹那唑：是一种乙炔睾丸酮衍生物。是治疗内异症常用药。在体内形成高雄激素低雌激素环境，对子宫内膜有较强的抗增殖作用。用于子宫内膜不典型增生合并子宫肌瘤患者。常用法：200-800d口服3个月为1疗程，对子宫内膜增生有明显效果。 GnRH(促性腺激素释放激素激动剂)导致血液促性腺激素水平幅度升高继之垂体中促性腺激素库存衰竭而抑制垂体使雌二醇水平降至绝经后水平而使内膜腺体萎缩。试用于功能异常不能耐受大剂量孕酮和丹娜唑治疗的患者。1支（3.6或3.75）皮下注射间隔4周3-6次为1疗程。 子宫内膜不典型增生的手术治疗主要用于以下病例（1）年龄较大，无生育要求者（2）药物治疗无效，停药后复发者（3）患者愿承担手术治疗风险坚决要求手术者。 手术方法：子宫全切术中应送冰冻切片以排除并存的子宫内膜癌。 预后：子宫内膜不典型增生为子宫内膜癌的癌前病变，癌变率一般报道为10%—15%也有报道23%—25%者。癌变高危因素为： （1）年龄：年轻者癌变率约3%。而绝经前后癌变率高达25%左右（2）不典型增生程度轻中重度不典型增生的癌变率分别为15%24%45%（3）对孕激素治疗反应：对孕激素治疗反应不良者，特别是对长期较大剂量孕激素持续治疗反应不好或停药很快复发者，癌变危险性增加。（4）核型分析：为DNA异倍体者，组织细胞的细胞核形态计量测定显示核参数明显增大者，癌变率增加。 子宫内膜不典型增生手术切除子宫预后好。经孕酮类药物治疗后，多数患者特别是年轻的轻中度不典型增生者，病变可能转化，并可以妊娠。药物治疗后虽有复发可能，甚至有报道在妊娠分娩后2—13年将有75%患者复发，但只要严密随访及早发现癌变及早手术治疗，预后良好。 谢谢！