不孕子宫内膜增生

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1.年轻未育妇女子宫内膜增生及高分化腺癌的诊断和治疗。我很荣幸能够参加科里组织的青年们的一个沙龙，第一次让我来参加，我感到很荣幸。今天这个讲题是年轻未孕妇女子宫内膜增生或高分化腺癌的诊断和治疗。子宫内膜增生和子宫内膜腺癌我们大家都很熟悉，但是发生在年轻没有小孩的妇女，它有它的特点，而且在增生和腺癌鉴别诊断方面，到现在为止还存在一定的问题，在治疗方面，有关治疗要点还是有不少人不了解，不太认识很够，或者说对新近几年的新的进展了解不够，所以我们经常在临床上碰到一些病例，我们认为处理不够好，主要是因为医学总是在向前发展的，我们没有跟着向前走的话，也可能在某些地方，在诊断方面和治疗方面，还是有些欠缺、认识不够的地方，所以，龚大夫让我讲，选这个题目，我觉得还是非常好，因为其实是应该让我们临床大夫自己觉得到现在为止，（我今天主要是讲临床方面的东西）我经常碰到有关这个问题的一些问题，所以，我愿选择这个题目，跟大家讲解一下。2年轻未育妇女内膜不典型增生。不典型增生或腺癌多半发生在没有排卵的多囊卵巢病人，我想大家可能都知道多囊卵巢，是吧，就是它本身不排卵的，情况很多，由于它不排卵，所以它长期的没有孕激素对抗的雌激素的持续不断的刺激，内膜增生或内膜癌主要是一个雌激素依赖性的疾病，为什么呢，为什么有雌激素长期刺激的情况下才发生这种情况，所以，我们对这个病基本的概念还是很清楚，对诊断或治疗都是有关系的。大家知道，多囊卵巢综合症知道吧，知道，象这种不典型增生，腺癌多半发生在这种不排卵的人。所以她只是来月经，有的或者闭经，或者是功能性子宫出血，还有就是不容易怀孕，所以不育有功血有闭经这种年轻的妇女，你就小心应该注意这个问题－－多囊卵巢，多囊卵巢是个病，但是它有它的发病机制，它的病理，它的诊断和处理，但是我们今天讲的就只这些病人身上的同时伴有子宫内膜增生，为什么呢，它不排卵，没有孕激素对抗的雌激素长期不断的刺激，所以使子宫内膜增生癌变，我们知道这个简单的概念，对诊断和治疗自然就很容易想到这个问题了，那我们接下来8 1.年轻未育妇女子宫内膜增生及高分化腺癌的诊断和治疗。我很荣幸能够参加科里组织的青年们的一个沙龙，第一次让我来参加，我感到很荣幸。今天这个讲题是年轻未孕妇女子宫内膜增生或高分化腺癌的诊断和治疗。子宫内膜增生和子宫内膜腺癌我们大家都很熟悉，但是发生在年轻没有小孩的妇女，它有它的特点，而且在增生和腺癌鉴别诊断方面，到现在为止还存在一定的问题，在治疗方面，有关治疗要点还是有不少人不了解，不太认识很够，或者说对新近几年的新的进展了解不够，所以我们经常在临床上碰到一些病例，我们认为处理不够好，主要是因为医学总是在向前发展的，我们没有跟着向前走的话，也可能在某些地方，在诊断方面和治疗方面，还是有些欠缺、认识不够的地方，所以，龚大夫让我讲，选这个题目，我觉得还是非常好，因为其实是应该让我们临床大夫自己觉得到现在为止，（我今天主要是讲临床方面的东西）我经常碰到有关这个问题的一些问题，所以，我愿选择这个题目，跟大家讲解一下。2年轻未育妇女内膜不典型增生。不典型增生或腺癌多半发生在没有排卵的多囊卵巢病人，我想大家可能都知道多囊卵巢，是吧，就是它本身不排卵的，情况很多，由于它不排卵，所以它长期的没有孕激素对抗的雌激素的持续不断的刺激，内膜增生或内膜癌主要是一个雌激素依赖性的疾病，为什么呢，为什么有雌激素长期刺激的情况下才发生这种情况，所以，我们对这个病基本的概念还是很清楚，对诊断或治疗都是有关系的。大家知道，多囊卵巢综合症知道吧，知道，象这种不典型增生，腺癌多半发生在这种不排卵的人。所以她只是来月经，有的或者闭经，或者是功能性子宫出血，还有就是不容易怀孕，所以不育有功血有闭经这种年轻的妇女，你就小心应该注意这个问题－－多囊卵巢，多囊卵巢是个病，但是它有它的发病机制，它的病理，它的诊断和处理，但是我们今天讲的就只这些病人身上的同时伴有子宫内膜增生，为什么呢，它不排卵，没有孕激素对抗的雌激素长期不断的刺激，所以使子宫内膜增生癌变，我们知道这个简单的概念，对诊断和治疗自然就很容易想到这个问题了，那我们接下来8 1.年轻未育妇女子宫内膜增生及高分化腺癌的诊断和治疗。我很荣幸能够参加科里组织的青年们的一个沙龙，第一次让我来参加，我感到很荣幸。今天这个讲题是年轻未孕妇女子宫内膜增生或高分化腺癌的诊断和治疗。子宫内膜增生和子宫内膜腺癌我们大家都很熟悉，但是发生在年轻没有小孩的妇女，它有它的特点，而且在增生和腺癌鉴别诊断方面，到现在为止还存在一定的问题，在治疗方面，有关治疗要点还是有不少人不了解，不太认识很够，或者说对新近几年的新的进展了解不够，所以我们经常在临床上碰到一些病例，我们认为处理不够好，主要是因为医学总是在向前发展的，我们没有跟着向前走的话，也可能在某些地方，在诊断方面和治疗方面，还是有些欠缺、认识不够的地方，所以，龚大夫让我讲，选这个题目，我觉得还是非常好，因为其实是应该让我们临床大夫自己觉得到现在为止，（我今天主要是讲临床方面的东西）我经常碰到有关这个问题的一些问题，所以，我愿选择这个题目，跟大家讲解一下。2年轻未育妇女内膜不典型增生。不典型增生或腺癌多半发生在没有排卵的多囊卵巢病人，我想大家可能都知道多囊卵巢，是吧，就是它本身不排卵的，情况很多，由于它不排卵，所以它长期的没有孕激素对抗的雌激素的持续不断的刺激，内膜增生或内膜癌主要是一个雌激素依赖性的疾病，为什么呢，为什么有雌激素长期刺激的情况下才发生这种情况，所以，我们对这个病基本的概念还是很清楚，对诊断或治疗都是有关系的。大家知道，多囊卵巢综合症知道吧，知道，象这种不典型增生，腺癌多半发生在这种不排卵的人。所以她只是来月经，有的或者闭经，或者是功能性子宫出血，还有就是不容易怀孕，所以不育有功血有闭经这种年轻的妇女，你就小心应该注意这个问题－－多囊卵巢，多囊卵巢是个病，但是它有它的发病机制，它的病理，它的诊断和处理，但是我们今天讲的就只这些病人身上的同时伴有子宫内膜增生，为什么呢，它不排卵，没有孕激素对抗的雌激素长期不断的刺激，所以使子宫内膜增生癌变，我们知道这个简单的概念，对诊断和治疗自然就很容易想到这个问题了，那我们接下来8 就讲3子宫内膜增生分类在讲以前，最好我讲内膜增生它还要分成几种程度不同的，有轻的，有重的，就是分成三类，轻的单纯性增生，重的增生很明显的复合性增生，再增生更厉害一点的就是不典型增生4子宫内膜单纯增生我们先看看这个图象，这个是单纯性增生，单纯性增生就是腺体和间质有些轻度的增生，显微镜下内膜形态轻度增生5子宫内膜复合增生复合性增生很明显的看的出来，腺体增生更明显，而且腺体背靠背腺体形态，复合性增生比单纯性增生程度上重的多6子宫内膜不典型增生不典型增生刚才说了分三类，一是单纯性增生，复合性增生，再是不典型增生，什么叫不典型增生，不单是腺体增生，而且腺细胞不是正常腺细胞，有异形性改变，大家病理上都很熟悉这个词了，，细胞有异形性改变就是核浆比例不对，核深染，有的象恶性细胞样的了，细胞有这种非典型改变就叫非典型增生，不典型增生。7子宫内膜增生所以子宫内膜增生分成有程度不同的，有单纯性的，有复合性的，还有不典型增生，这三种情况我们在临床上一定要搞清楚，她出血了，刮宫了，内膜是什么呀，是增生？是什么情况增生？是不典型增生还是单纯增生，这完全不一样的，在处理方面8子宫内膜腺癌与内膜增生的关系预后很明显不同，单纯增生和复合性增生以后发展到癌的机会非常少，几乎基本象单纯性增生也就1％。这个对于增生，单纯增生，复合增生，不典型增生到底怎么鉴别，我刚看来图象很清楚，但不典型增生和复合性增生有时在显微镜低下看起来，刚才这图，差不多一个样子，你要注意找非典型细胞，你才知道什么是不典型增生。这个标准，也是在过去没有一个病理诊断标准，曾经病理学家为这个问题困惑好多年，到底复合增生也是腺体增生很明显，不典型增生也是腺体增生很明显，但要仔细看细胞的改变，细胞的改变它也不是全面的有，有的地方有，有的地方没有，另外标准很不一致的话，没有经验的话，也是搞不清楚，所以这个标准是从哪来的呢，是一个专家通过几个专家一起，通过170个病例观察了十几年，刚开始是什么增生，观察十几年（170个病例）就发现这个规律，就是刚才我讲的这个规律，按这个标准分，那就很清楚，你不典型增生，它的癌变可达到30％，单纯增生，复合增生，它的癌变只是1％－5％，差的很远。这个恶性程度、预后方面是有很大差别的。这三种情况，单纯增生，复合增生，不典型增生，它的癌变，轻度不典型增生癌变率10％，重度不典型增生癌变率到了30％，没有不典型增生，单纯增生的癌变率1％－5％，它的预后就完全不一样了，差很远。所以这个内膜增生不要笼统，这个病人是内膜增生一定要搞清楚是什么样增生，把这个很准确的诊断为到底是这个还是这个，需要一定的经验。9子宫内膜增生我再回头看看这几个图象，你看这个是单纯增生，复合增生，不典型增生，这看起来差不多一个样，但是仔细看这些细胞的不典型增生，找细胞的不典型改变，可以看的出来，有这个就可以诊断不典型增生，这个标准哪来的呢，我刚才说有专家通过十几年来170例病人的随诊，找出这个规律，噢，这种情况就叫不典型增生，它的预后可以30%发展为癌。10子宫内膜腺癌与内膜增生的关系根据这个标准，看看这些，它的发展癌变机会是1％，这个5％，这个到10％－30％，轻的不典型10％，重的30％，所以一个病人说她是内膜增生，一定要搞清楚这个分类，恰恰在这个问题上，或者说我们自己的病理科大夫，因为他不怎么搞内膜，形态不怎么搞，他搞肺或搞什么搞的多，但是搞我们子宫内膜不怎么多的话，有些还不大好分的，所以，我们现在病理科尽可能有一个专门大夫看妇产科病理，要有一定经验才能把这两个分开。11鉴别诊断再说增生和内膜癌的鉴别，就是内膜癌也是腺体增生很明显，有不典型细胞，但是腺体增生复合增生，腺癌，这两个都是有腺体增生，但到了癌一定有间质侵润才是癌，没有间质侵润，还是增生的阶段，或者是不典型增生或者是复合增生，所以这个鉴别诊断点（老师，咱们一般病理不报单纯增生，复合增生，就是报不典型增生）不典型增生，是吧，因为他其实是比较盲分，有的就报轻度，中度，重度，轻度增生，中度增生，重度增生，或者单纯增生，复合增生，有的时候他们不报，不报的话，有的时候我们要亲自走一趟，请他们看看，至少我个人，我就是觉得，你单纯报个不典型增生，那是有区别的，我们看治疗方面都有区别，结果你是不典型增生，轻度不典型增生还是复合性不典型增生，重度不典型增生，要搞清楚，用药不一样的，它的药物治疗方面不一样，尤其是很重要的这一点，所以今天我讲这个问题。我自己觉得到现在为止，还是很多人不太重视这个问题，就是癌的诊断，增生的诊断，鉴别诊断就是靠有没有间质侵润12鉴别诊断的困难所以间质侵润就是上皮下间质内有没有腺体，这个也是你们刚才看腺体邻挤在一起，间质里面有没有侵润，有时也不太好看，所以一定要看的多的，在这方面经验比较多的，那就诊断才能够可靠。13较长见的错误诊断所以刚才我已经讲的，就是说经常要鉴别的几个问题，一个是复合性增生与不典型增生，它们两个都是密集的腺体嘛，只是细胞的改变，所以这两个要还会鉴别开来，另外，腺癌它也是腺体很多很多，它的间质有侵润，有没有侵润也需要有一定经验才看得出来，所以这两个要互相分，所以因此鉴别诊断方面也是。刚才马大夫也问得，到现在为止，他们也不给你说清楚，不典型增生也不说到底是轻的重的，因为我们用药不一样的，对方对病情的了解也不一样的，预后怎么样都不一样的。14过分诊断过分处理捡两个实际的病例说明这个鉴别诊断确实有困难。50年代这个病例是我们一个医学生的姐姐，她才25岁，不育，表现是不育，有功血，刮宫诊断，当时50年代还没有刚才我说的诊断标准，还不知道，到底怎么诊断复合增生，怎么是癌，怎么是重度不典型增生，当时没有国际公认的标准，包括当时我们病理科的老专家胡振祥教授，出了这个情况，他就报告含含糊糊，不能肯定说是癌或是可疑癌，那怎么办呢，一个才25岁，在当时条件，癌的话，一定是要切子宫，不是癌的话，可以不切，那怎么办呢，对这么一个妇女，我们老主任，当时50年代，我们的老主任林巧稚老教授亲自去病理科找胡振祥老教授，那两个老教授商量下，看来看去，就是定不了，怎么办呢，到科里讨论，最后也不敢说，你不给她切子宫，是个癌，怎么办，切了呢，她没有孩子，又那么年轻，最后，我们的老主任，亲自我把这个病人接过来，我亲自看她，亲自精心给她治疗观察，随诊。当时的条件，所谓治疗，就是用点黄体酮，因为你们知道生理的周期，前半期是增殖期，有雌激素，后半期排卵后，有孕激素对抗它，最后内膜脱落，所以内膜是从增殖期转化到分泌脱落，这个病人是癌也好，是增生也好，我们老主任就希望通过黄体酮给她打了后能够给她转化过来，所以她亲自给她治，担了一定风险，万一是癌，耽误了怎么办，可是这样做吧，最后。当时也没什么，现在黄体酮多的很，高效黄体酮，大剂量黄体酮，那时就一种注射用黄体酮，就这么一种药，后来经过我们老主任这么做，她的内膜就转化为正常了，正常后生了2个孩子，18年后，因为她还是这个排卵有问题，还是复发了，把子宫切了，确实是增生还没到癌。后来我们研究这个病例，38年后，她的姐姐是我们一个大学生，所以我们很容易找到她，她毕业后做内科，以后分到北京一医院做内科主任，现在退休了，我们打电话问她说你姐姐还好吗，她说：不太好，生了两个孩子后，现在做了好几个孩子的祖母了。所以你看，在当年差一点把子宫切了，是吧，所以看起来，我们作为一个妇产科大夫，在治疗年轻病人时，一定要考虑向我们老主任那种精神，一定要很谨慎，细致的考虑，最后还不定的话，还要亲自看，经常看，叫他来问情况，完了，就把他治好了。这是50年代还没有国际诊断标准的时候的情况。到了90年代，又有一个病人，一般病人，35岁，不怀孕，功血，休克，刮宫后诊断为复合增生，复合增生刚才大家还记得这个图象，腺体很密集，但是它没有不典型增生，所以就给她用孕酮治疗，治疗5个月后，再刮宫，没有好，病理诊断中分化腺癌，已经发展到癌了，当然就不敢等了，就给她，紧接着因为腺体浸润到平滑肌，周围有平滑肌组织，腺体周围有平滑肌组织，所以他以为是已经浸润到肌层了，那就是腺癌了，所以就把她子宫切了，但是现在这子宫并没有癌，就是一个中度不典型增生，没有癌，就有中度不典型增生。为什么误诊呢，从这个病例我们看出来，确实鉴别是有困难的，因为它周围有平滑肌组织，这个所谓平滑肌组织是间质里面有平滑肌化生，不是那个增生的平滑肌，所以这一点呢，就给我们混淆了病理的诊断。所以，这个病人呢,你看，一个50年代，一个90年代，真有那么大差别，（那这个病人有没有打官司？）这个病人没有提出来打官司。这个呢，不是一个，我觉得所谓的官司，都看你，这个医疗方面到底有，我不懂，最好就不搞临床。过去，我们都是很严格的分为到底是责任事故还是技术事故，那所以我就今天讲这个问题，选这个题给你讲，那怎么办呀，也不是没办法，按理我懂得了诊断鉴别诊断是有困难的，所以，底下讲了，我们任何病人从外院转来的，或者甚至我们自己病理科来的报告，我们都要持怀疑态度，到底是不是，假如说她很年轻，20几岁或30几岁，就说她是癌，就持怀疑态度，保留，那我们去找，自己跑到病理科，去找专家，找他们专搞子宫内膜病理的商量，我们这个病人可年轻了，你诊断癌得小心，因为子宫内膜癌发生在年轻人还是比较少，待会我们说，主要是发生在老年人的病，但是也有年轻人得病，但是比较少，所以，一方面为了少见在年轻人，另一方面因为她没有孩子，我们不能随便诊断不清就给切子宫，所以刚才马大夫提的，目前，这个事故的问题，反正我觉得，只要我们尽心尽力，是吧，责任不是责任事故，技术上有限制，那我们找了个技术好的大夫，在这方面经验多的大夫多看看，而且告诉他，你得小心，这是个年轻人。这样，反而我们临床大夫就觉得我们没有什么问题啊，病历上白纸黑字写着呢，是个癌，我们当然切子宫了，严格说来，好像我们没有什么问题，但是事实上，再一个说起来了8 ，你没有去找病理科，而且申请单上没有说不育，所以，35岁，他就报个癌了，假如你多说几句，你去找他去，再请个有经验的大夫看看，说不定就不会出现这些问题。我只是这两个病例举出来，实际病例，说明90年代并不是说有了国际诊断标准，这个误诊就不会发生了，有了，还得要有经验，要有细致，认真负责的精神，尽可能避免误诊。15原诊断与复核诊断的符合率你看不只是刚才这两个病例，到现在为止，你看看报告，2000年以后的报告，这都是国外一个会诊的中心，病理中心，他们原来诊断癌的这些标本，再重新切子宫后的发现，还是有误诊的，你看误诊，低的到90％，高的到55％，所以这个我今天讲了半天，罗罗嗦嗦，就是告诉你们这个东西诊断是有困难的，所以碰到这个问题，我们不要随便轻易简单的处理，得要很认真的复查。16子宫内膜增生与高分化癌的诊断不同专家阅片或同一专家不同时间阅片结果这个呢，甚至有不同的专家同时给她看片子，他相互之间的符合率很低吧，最高也就70％，这个年代并不是很早年的，也有2000年以后的，甚至2006年都有，有3个人，4个人，几个专家同时看，他的诊断都不一致。你看，符合率只是这么低，甚至于同一个人不同时间看片子，同一个专家不同时间看片子，自个跟自个都不符合，这个符合率高一点。所以，因此，我就是把这个数字说给你们，说明这个诊断鉴别诊断的困难，这个病鉴别诊断是困难的，我们一定在临床处理方面，要小心要细致要谨慎要认真，否则的话，就把一个年轻妇女，她希望生孩子，就把她无辜的子宫给切了，那就不对了。17子宫内膜增生性病变是外科标本病理检查中最常被过分诊断的一种病变所以子宫内膜增生这个病啊，外科的病理专家她认为是外科标本里面最难鉴别诊断的一种病。18临床医师因此怎么办呢，我们临床医师得要重视这个病理诊断，确实很困难，另外呢，我们碰到这个问题，一定要到病理科去问病理科大夫，同大夫一起协同商讨这个诊断问题，是吧！咱院来的病人，我们现在基本是常规吧，马大夫，外院转来的病人都要复核内膜的诊断，我在外院刮宫说我是腺癌了，或者或者说重度不典型增生，我们就不放心的，一定要等着请她把外院的病理切片拿来，让我们在这方面很有经验的病理病理专家再重复看看，有的时候是符合的，有的时候就不符合，因此，我们就是不轻易立即就给处理的，一定要得到病理切片的复核诊断才能处理，防止过分诊断过分处理。            8 19治疗在治疗上，刚才讲的是诊断鉴别诊断问题，治疗方面有很多要点，我们应该要搞清楚，首先要注意她的年龄，不同的年龄我们对待是不一样的，但我们今天重点是讲的年轻不生孩子的，但是我们也懂得，为什么跟这个老年人绝经时候绝经期不一样呢。20绝经过渡期或绝经后期（>50岁者）因为>50岁的患者多半，假如她有不典型增生的话，多半刮宫刮下来内膜有不典型增生，多半她同时子宫你没有刮到的地方差不多有20％也同时已经有癌了，就现在没有癌，但她以后发展成癌的机会也很高，30％－50％。所以对于>50岁的患者，假如有这个情况，我们就不是象刚才那样保守了，我们就是，就是诊断不是太肯定，就是一个不典型增生，我们都可以考虑做子宫切除，因为她年龄大她很可能，刮宫也并不是说，你有时做做看，我们有时就刮了宫以后，再要切子宫的，我们先给她刮一刮，完了，切下来的标本，离体的标本，拿个刮匙去刮，刮完后再切开看，常常有些几旮旯的内膜你还没刮着呢。所以，这个刮宫并不能说明你就是百分百的准确，那就要看临床上了，她这个年龄的话，合并不典型增生要注意20％还有癌了，另外，她现在没有，她以后发展为癌的机会也不小，因此对于>50岁的大年龄的妇女，我们自然原则还是切除子宫。21年轻切盼生育年轻人就不一样，年轻人呢她，因为我们这个，发生在年龄<40岁的年轻人，就是在腺癌里面，<40岁的只占4％－10％，90％几以上都是>40岁，90％以上>40岁，所以对于25岁，35岁这种人，他说腺癌，我们要小心，而且诊断不肯定，切除年轻妇女没孩子的，那也是错误的，单纯根据刮宫的诊断，一定要谨慎细致，我们刚才已经说了，怎么办呢，也不是没有办法，还是有一些人，我们病理科就有郭大夫，对内膜的病理还是比较专业，比较多，所以我们一般都请他再看看，好好再会诊，这样呢就可以避免误诊或者减少误诊，在治疗方面呢，（有一个问题，如果说刮宫的话，因为可能会漏刮，那可不可以做宫腔镜，做宫腔镜可以全面的审视，完全的诊刮）但是你在宫腔镜下就是说你外观上是不是不典型增生，腺癌，可没有很大区别，但你可以刮干净的那是。其实就是说对于这个宫腔镜用的膨宫液，留在宫腔里，到底有多大，万一是个腺癌，有什么，现在意见也不一致，以为不会增加癌，增加扩散的机会，有人认为还是有的，所以这样的话，反正大年龄，我们只要是不典型增生，都给切了。但是年轻妇女呢，宫腔镜做多了，因为单纯讲，这种病人呢，药物治疗的话，要不断刮宫的，3个月一次，3个月一次，3个月一次，所以你做宫腔镜就干扰太多了，是不是。（我有一个病人，她就是一开始是内膜癌，然后治疗之后，最后有一段好转了，她停药之后还没有怀孕，最后一次做彩超，宫腔内发现有一个1×2cm占位，然后不能确认，然后就说是不是做宫腔镜才能看的清楚，刮一下）你说她已经生过一个小孩了？（没有，后来，就因为顾忌宫腔镜可能会让癌扩散，就做了一个诊刮，但是做诊刮，这个东西做完之后还在宫腔里，所以就不会给她一个明确的诊断，不知道她这个东西到底是癌灶还是）息肉吧！（但是这个人后来又接受孕激素治疗了，最近一次结果告知宫腔里没有什么东西，那么可能当时还是没有完全刮干净，没有宫腔镜下的完整性刮宫，就这个宫腔镜的指征怎么掌握）也不是绝对不做，因为一旦是子宫内膜不典型增生，用药物治疗以后，我们待会要讲，一定3个月刮宫一次，3个月刮宫一次，那宫腔镜不能老做，这个我也做过一次，你实在有困难，但是你第一次就给她做宫腔镜（她是给治疗一段时间，这种就是临床上－－）我们可能对宫腔镜还是有点忌讳，我就觉得打膨宫液一挤，会不会万一有点癌细胞扩散，她那么年轻，尽可能保守一点是吧，反正你年轻你，待会底下讲，你现在，从前我们是一个观点，不典型增生也好，一般的复合增生也好，都是药物治疗，但是一旦到了腺癌，就应该做手术，现在我刚才比较新近的观点，最近几年，都是癌了，即使是癌，多半在年轻人还是分化比较好的癌，也可以考虑药物治疗，只是对药物的选择，药物的剂量，药物用多久有区别，到底效果怎么样，所以现在不一样，所以几乎有点癌年纪很轻，估计是高分化癌，你按癌诊断也可以。22年轻未育患者的药物治疗你看，从这里看出来，药物的诊断并非都一样，现在都是孕激素，因为我们发病机制就是没有孕激素对抗的雌激素持续不断的刺激，对不对，所以用孕激素给她对抗，孕激素用的话还是有区别的。复合增生用孕激素的话，可以周期性的用，她没有不典型增生，就是腺体增生，没有细胞异形性改变，所以孕激素治疗的话，可以周期性的，一个月用20天，定期来例假，是吗，也可以持续性，就看复合增生到底厉害不厉害，是吧，不典型增生跟高分化腺癌，那就不能用周期性的治疗，她已经很重了，都不典型增生了，那就不考虑周期性治疗，要持续性，所谓持续性就是说我们计划这3个月，就每天都用药，每天都用药，周期性的就是我们每个月按照周期，月经周期给，每个月给22天的药，8 停药让她来例假，第二个月再给22天，那就周期性用药。持续性就是没有间隔的，一天也不间断的，一次给她用下去，象这种已经到了不典型增生的话，就不能够考虑周期性用药，效果不好，因为轻度才可以，这种要持续性的用，到了腺癌更应该持续性的用。用药的方法是周期还是持续，而且剂量还有区别，待会给大家看看。剂量，这个方子很大，这种选择小剂量一些，这种跟着大的剂量，还有呢，刚才看的单纯性增生，很轻度一点增生，我们就用一点促排卵药物就可以了，就是给她克罗米酚钠，克罗米酚钠用了以后，让她每个月能够排卵，排卵后就有黄体，黄体本身内源性孕激素了，那自己内膜就可以转化了，所以单纯性增生，用促排卵药物就够了，我为什么今天把这些药物治疗，愿意把这个资料给大家说一下，这个方面也还是有好多错误的，病理，碰上些病理，有的人呢就是一个复合增生，她也给她大剂量的孕激素治疗，或者说已经到了不典型增生，她还用促排卵药物去治，这个效果都不会好，过分治疗也不可以，对不对，你长期大剂量用主要是用在高分化腺癌，是吧，你这个有的我碰到病例，一问，你是什么，我重度不典型增生，你怎么治呀，一看病例里面，大夫给的是促排卵的药物，那当然效果不好，那有的时候呢，单纯性增生，很简单嘛，就用点促排卵或用点周期性用黄体酮就够了，给她用上大剂量长期的孕激素治疗，这都是错误，不该用那么大量你用那么大量，应该用大量你没用，这都是我们治疗上的错误，所以呢，对患者效果上讲也不好，对患者也不好，因为大剂量孕激素也可能有它的一定的很轻的一些副作用。23孕激素药物治疗剂量具体的药物吧，黄体酮，口服的安宫黄体酮吧，小剂量10mg一天三次就够了，轻度的复合增生，这些都可以，没用不典型增生，甚至于轻度不典型增生也可以用这个剂量，但是一旦到了重度不典型增生，或者是甚至于腺癌，那就考虑大多了，一天得好几百毫克才有效，待会我们可以举个具体的病例来说明这个剂量的问题。除了安宫黄体酮，还有甲地孕酮，己酸孕酮，都可以用，它的剂量大概，象这个安宫黄体酮用的比较多，因为这个方面我自己觉得副作用比较小，另外它的剂量有大有小，可以选择，看这些药，都是比较大剂量，除了孕酮外，也可以考虑用促性腺激素释放素，就是GNRHa,就是说它能够抑制，把她的雌激素水平压在比较低的水平上，但这个效果更大一些，雌激素水平可以压在绝经期的水平，这些药呢，雌激素水平压在只是到了早滤泡期的水平，所以这个呢，那个效率更高一些，但是有些不需要这么做，而且太贵了，一般我觉得这药也很解决问题，怎么用这个，除非是这些药物反应不好，也可以考虑用这个，另外，大家也知道，芳香化酶抑制剂，因为雌激素的生成都是由芳香化酶给它转化的一些作用，抑制剂可以让她雌激素的生成减少，现在具体用药就是来曲唑用的比较多，这些都是可以考虑用的药。24药物治疗期限除了药物的剂量，药物的种类的选择，一般还得时间上也很重要，也是个要点，我们应该注意，很轻的三个月治疗就够了，但是重的话有的时候9个月甚至于1年，个别个别可以到1年多才能好，平均6－9个月，这一点呢要强调。为什么呢，这病人呢，有的时候不耐心，你不跟她解释清楚，我们看一天看几十个病人，你没法跟她解释清楚的话，你不跟她解释清楚，她也不懂，她不知道，非得要有期限，有一定期限的，她有时吃吃好了，也不出血也挺好，她就把药停了，一停药，立即也不怀孕，还没给她想办法怀孕，结果有复发了，复发了又从头来，所以，假如不坚持长期用药，不但是病人不坚持，是不是大夫的不坚持，大夫要看她老也不好，她也，我记得好多年前查房，结果这个人很年轻，有不典型增生，明天，也不知什么时间做手术，我说为什么不用药，用着呀，我说怎么用的，一看病历，用了4个月，我说4个月那够，可是不够的呀，是吧，所以这个大夫也觉得这个要点不知道，有的说吃三个月就够了，但是重的话有的到1年，所以不要轻易否定这个药物的效果，药物的效果还是不错的，待会看看，但平均多半都是6－9个月。25大剂量孕激素的作用大剂量但是我们这么说是用，但是不要随便用大剂量，但是病情需要的话，也可以用大剂量，他呢有这个副作用，有的说5－10％的左右有静脉栓塞炎，但是也有人否定，这个意见不一致，有人否定，有人说有，有人说没有，但大家都根据他的一些经验，或者根据他的一些研究，实验研究，有人就做了这个实验研究，就说把病人口服MPA600mg，或用甲地孕酮这个剂量用了后，查她的血，并没有什么凝血因子激活的现象，所以这个桌子就把这个副作用给否定了，但是这个么，也是因为做一个科研是很难的，不很正确的结论，反正不管怎么样，我们知道这方面意见是有分歧的，至少有这个可能，所以无论，要用大剂量的话，那没有办法，病情需要，不需要用大剂量的话，不要随便用太大的剂量，所以我们的张大夫，张一文大夫就特别讲究这个，他看了这个人就问我，这哪来的剂量，一天800mg随便，而且病情也不重，所以他就有意见，为什么呢，我们不能把内分泌的药物无限制的加大，当然效果是好，可是病人万一有些并发症呢，所以尽可能在有效小的最小的有效剂量去用药是最好的。26孕激素治疗后内膜病变的消失率从这个表可以看出来，用药以后效果还是不错的，不典型增生是吧，这些都是报导的都是90年代末期2000年以后的资料，所以她们的效果，用药以后不典型增生的效果相当好，病变消失率到90％几，80％几，腺癌那差一点，70％几，60％几，不过我个人觉得，很可能这样高分化，分化很好的腺癌一般效果应该很好，会不会是我们最近这两年，三四年才考虑药物治疗，用的还不够规范所以效果就差一点，害怕嘛，你不好，立刻就转过去做手术，就是百分率低一点，反正我觉得我自己非常相信孕激素对不典型增生的，腺癌的治疗效果。27医疗助孕技术刚才说病变消失了，病变消失了，但是我们并不见得这个病就好了，因为她机体本身不排卵的问题还在那，所以呢我们要抓紧时间，立即就要跟上医疗助孕技术，现在我们科里有那个生殖医学中心，我觉得特别好，给我们一般妇科大夫很好的条件，我就可以立即让她去转到生殖医学中心去助孕，医疗技术助孕帮助她怀孕，否则的话，你给她停几个月不给她，她已经好了嘛，内膜，不给她治疗观察的话，她很快就复发了。所以一定要抓紧时间给她想办法怀孕，是吧？我们就会单纯很简单地用促排卵的药，但生殖医学中心有很多好的办法，但我也不太没有去钻研嘛，人工受精，精虫的处理了，很有好多别的我也不懂，反正是有，它们效果也不错，所以我们一定，一般我们治好了，立即就转给他们，就开始医疗助孕技术，这一点呢是最近几年才重视的，过去因为这个助孕技术的条件我们自己没有，一定要转到外院去，是吧？外院呢也不见得很重视这个问题，所以我们常常治疗半天又失败了，因为它又复发了。助孕的技术的问题一方面解决她要孩子的问题，是吧？另外怀孕以后她本身就是大量的内源性的孕激素嘛，所以可以治疗这个病，怀孕一次，生孩子一次必定会，即使复发也晚一点，而且可以预防她再复发，所以这个医疗助孕技术也强调，所以也是个治疗规范之一，这也是没有受到重视，这也是有时候病人觉得处理的不好，这个问题她处理的很满意，完了再过半年来了，又复发了，你问她为什么又复发了，一看，噢，她没有去想办法，赶快想办法去助孕，这一点也是很重要的，而且是，我就认为是不可缺的，一定要生孩子的，或者要，凡计划怀孕的，助孕技术跟上去的。28孕激素治疗受孕复发死亡29例假如，这样，这个报告，一般的不见得都做了助孕技术，但是呢，还是可以帮助她怀孕的，好几组文献的报告，一共报道了这4组病例，加起来80几个病人，做了以后呢，16个人都怀孕了，怀孕率可到19％，所以这种病人还是有希望怀孕的，是吧，假如，你加上助孕技术的话，那就希望更大的，另外了，她复发还是不少的，是吧，有9个人复发了，说明这个机体条件没有改善，这个增生还是照样可以复发的，但是还是，假如我们很规范的用药物治疗，还是很安全的，80几个人中间没有一个死亡的，所以，这个数字告诉我们这个药物治疗可以受孕，可以，但是要注意复发，它是非常安全的，药物，很规范的按我们规范性的治疗的话，还是很安全的，没有什么死亡病例。29以孕激素按规范治疗的随诊怎么叫规范性治疗，待会我讲，就是我们刚才讲的，都是很严格的每一点每一点都是很严格按照这样做的话就是规范性治疗，随诊84个，复发癌就有9个，死亡也没。有。                 8 30病情监测规范性的治疗方面还包括一个很重要的步骤，就是病情监测，刚才马大夫提的，就是刮宫的问题，她一定要3个月，用到孕激素3个月以后，一定给刮一次宫，刮出的子宫内膜送病理，而且这一点非常重要的，为什么呢，你3个月刮宫的目的就是看看我们用的药，选择的药，是不是这个剂量够不够呀，大概需要多久呀，至少给我们个启发，是吧，用了3个月的药，结果一来看，病变还挺重的，说明你剂量不够，是吧，因此可用刮宫来监测的话，帮助你了解到底要多少，个体还有差异，因病情的轻重有一定要求，轻的用什么，重的用什么，还有个体的差异呢，所以，还得要注意反应，一定要注意反应。有的人用了药就这么不管了，到底用到什么时候为止，或是过早的停药或过晚的停药，都不好的。所以，我们一定严格的要求3个月刮宫一次，根据刮宫内膜的病理确定你到底还要不要继续治，确定你剂量够不够，是吧，另外吧也及时，什么时候病变消失了，应该立即就停药，不要无限制用下去，而且吧，要上对医疗助孕技术，所以，这是一个很严格的规范，这么做的话，我刚才不会，才是比较安全有效，假如有复发的时候，我们监测的话，立即发现她，不至于耽误她，所以是安全的，要是根本有些病人顽固的很，她不好，那样的话，我们就最后就切子宫了，所以这个3个月的刮宫监测病情是很重要的，也是我们严格规范化的一个重要内容。刚才马大夫说得宫腔镜的问题，因为我们不是一次刮宫解决问题的，在治疗中不断要监测，有些病人甚至于刮到十几次宫，刮宫，那样，但她不是短时间内，比较长时间内一次两次三次刮，就是为了病情监测的问题，待会举一个病例介绍这个情况。                    31复发的原因复发的原因到底都是很清楚，因为她体内的雌激素无孕激素对抗的因素还是持续存在，我们讲了半天，自然是对症治疗内膜增生或内膜腺癌，但她本身原来的潜在地一些不排卵的机制代谢没很好的给她治的话，很可能就复发了，而且那个也是，那是另外一个题目，我们今天不讲了，所以因此有这个复发的倾向，假如她已经把孩子生了以后，而且久治无效的话，还是要把子宫切了，考虑手术的问题。32药物治疗的安全性因此刚才说了，我们谈到安全性，为什么安全呢，因为内膜不典型增生的病情它发展的很慢的，它要发展为癌也要很长时间，因为我们随诊很多病例，别的专家也做这些工作，多半我们的病例，我们就随诊40几例，很多年以前随诊过，最快的一例发展为癌的是3年，那个3年是我们根本就没有看她，看了一次她就走了，没好好治，自己回去一般就没治，过了3年就长成癌了，一般但是多半都是8年以后才长成癌，所以它的病情进展很慢，还是比较安全的，另外就是变成癌了，因为是一个分化很好的腺癌，一般病情也是很好，预后还是比较好的，不会发展很快，另外假如我们治疗无效的话，因为通过监测很早就发现了，所以应该给她处理还是比较安全的，所以我们讲的这些治疗方法还是比较安全的。33典型病例最后呢，我就讲个具体的病例，说得就把我们今天的要点都体现出来了。这是一个其他一个老医院自己治的一个病人，她经治了十年，这十年的过程，26岁，她的表现就是不排卵，闭经，功血，不育，她95年5月的时候刮宫，因为功血刮宫，是不典型增生，重度不典型增生，所以她用上安宫黄体酮，剂量比较大，一天300mg，用了9个月里边，9个月里边刮了3次宫，发现内膜最后9个月才消失了，3个月6个月都没有消失，到9个月就消失了，消失以后他们就立即跟上排卵，让她怀孕，用舒经酚，但是用了11个月，不但没怀孕，又复发了，因为她病情还比较重，复发后还重度不典型增生，所以又给她治疗，用的甲地孕酮，用了4个月，4个月刮宫还是不好，他们就转到安宫黄体酮，又再用4个月，病变就消失，那是不是说明这药比它好了，不见得，主要是用药用到8个月了，可能跟药物期限有关系，病变消失后，这次一年以内做了好几次试管婴儿，最后成功了，98年，她95年就开始了，98年怀孕了，99年生了，生了一个孩子以后，产后2年，又不典型增生，又复发了，复发了而且还更厉害了，有灶性的癌出现了，所以他们又用上安宫黄体酮500mg，量比较大了，每天用，用到5个月，病变就消失了，立即又试管婴儿，试管婴儿，这个是国外的杂志，用了5个月后，病变消失了，而且她这次抓紧时间，她本来这次没抓紧时间做医疗助孕技术，单独用促排卵药，这次是试管婴儿，这一次立刻又做试管婴儿，停药以后，5个月以后又怀孕了，第二次怀孕后大夫建议她切子宫吧，老复发，她不，她3年没有复发，她说我还要生，所以说这个病例体现什么问题呢，一个就是病情，这种不排卵的人常常合并内膜不典型增生，而且增生还很重，治疗要大剂量，要长期，9个月是吧，还有呢，你要而且就是成功了，而且容易复发，这么重的病单纯用促排卵药效果不好，还是保持重度不典型增生，一定要大剂量孕酮，但你不要无限制的用，一定要监测的，这个人刮了十几次宫，而且助孕技术一定要跟上才能怀孕，再个就说明她有复发，2年她不管她的话，就复发了，复发以后甚至有癌出现了，再治疗也有效，效果，到现在治5个月，这一次比上一次好治一点，说明通过一次怀孕，病变没那么厉害了，5个月就治好了，只好了以后，很快5个月以内试管婴儿就成功了。8