心脏瓣膜病课件_21

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1、第三篇循环系统疾病第八章心脏瓣膜病（ValvularHeartDisease）讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展心脏瓣膜解剖心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群瓣膜粘液样变性和老年人的

2、瓣膜钙化在我国日渐增多第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄(Mitralstenosis)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累病理Pathology风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处黏连30%②瓣膜游离缘黏连约占15%③腱索黏连融合占10%④余为以上部位的复合病变上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少病理Pathology正常人的二尖瓣口面积为4～6c

3、m2瓣口面积1.5～2cm2轻度狭窄1～1.5cm2中度狭窄小于1cm2重度狭窄二尖瓣狭窄肺动脉高压产生机制：①升高的左心房压被动后向传递；②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;③长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞病理生理Pathophysiology临床表现Clinicalfeatures一、症状Symptoms1.呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸(迷走神经张力增高)急性肺水肿一、症状Symptoms（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴

4、咯血一、症状Symptoms（三）咳嗽：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。③左心房过大压迫支气管。（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经(五)其他症状：右心衰竭表现，体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。二、体征Physicalfindings“二尖瓣面容”（双颧绀红）二、体征Physicalfindings（一）二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖搏动正常或不明显②舒张期震颤③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉瓣区：1.P2亢进

5、或分裂2.GrahamSteell杂音：相对性肺动脉瓣关闭不全时，闻及舒张早期吹风样杂音三尖瓣区：右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，闻及SM，吸气时增强二、体征Physicalfindings辅助检查Investigation一、X线检查双心房影梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张）肺淤血增大的左房压迫食管下段后移二、心电图1.“二尖瓣型P波”:P波宽度>0.12s，伴切迹，Pv1终末负性向量增大。2.电轴右偏3.右心室肥厚4.心房颤动三、超声心动图三、超声心动图明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法二维UCG可显示瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积狭窄程度M型见“城垛样”

6、改变（EF斜率降低，A峰消失）后叶向前移动及瓣叶增厚胸骨旁左室长轴面：1.二尖瓣黏连狭窄，二尖瓣前叶呈圆拱状;2.主动脉瓣黏连狭窄;3.左房内云雾状影左室短轴清楚显示二尖瓣开放面积小彩色血流显像示经二尖瓣口多色镶嵌型彩色湍流．似喷泉样。四、心导管检查考虑介入或手术治疗时或症状,体征与超声心动图测定和计算二尖瓣口面积不一致时同步测定毛细血管压和左室压以确定跨瓣压和计算瓣口面积,明确狭窄程度诊断Diagnosis心尖区有舒张中晚期隆隆样杂音X线或心电图示左心房增大UCG检查示二尖瓣病变可确诊鉴别诊断Differentialdiagnosis心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：①

7、经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全③左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音并发症Complications一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染治疗Management一、一般治疗1.预防风湿热复发一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月