女子闭经的治疗.doc

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女子闭经的治疗【关键词】女子闭经治疗女孩年龄满18岁尚无月经来潮者为原发闭经。第二性征不发育者为性幼稚。曾有月经来潮后停经6个月以上者为继发闭经，停经6个月以内者为月经稀发。闭经是一种症状，并非疾病的诊断。闭经的原因可分为生理性（如青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后）及病理性两类，病理性闭经的原因可为卵巢轴异常，包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑异常；也可因其他内分泌代谢疾病（甲状腺、肾上腺、胰岛素抵抗）所引起。原发闭经及性幼稚多见于先天性疾病。继发闭经则以后天性疾病的可能大。下生殖道畸形（处女膜闭锁、阴道横隔）引起经血不能流出可造成隐经。一、临床表现1.卵巢轴异常（1）子宫性闭经：先天性疾病有先天性无阴道、无子宫（RokitanskyKusterHauser综合征）、始基子宫、睾丸女性化等；后天性疾病可为子宫内膜结核、严重的产后盆腔感染、多次宫腔手术后所引起。宫腔粘连（Asherman综合征）除有闭经外，还有周期性下腹痛。（2）卵巢性闭经：先天性疾病有先天性卵巢（性腺）发育不全，如Turner综合征、单纯性性腺发育不全（46，XX型、46，XY型即Swyer综合征）、X0/XY性腺发育不全、17m羟 化酶缺乏症（46,XX型、46,XY型）、卵巢抵抗综合征（ovarianresistantsyndrome）。后天性疾病有遗传、损伤、感染、药物、免疫等因素引起的卵巢早衰。（3）垂体性闭经：见于希恩综合征、垂体肿瘤（泌乳素瘤、生长激素瘤等）、垂体损伤后、空泡蝶鞍综合征等。（4）下丘脑性闭经：功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭经、神经性厌食。器质性疾病有单一性促性腺激素缺乏症（Kallmann’s综合征）、下丘脑部位肿瘤（卢页咽管瘤等）、脑外伤、脑炎或脑膜炎后等。避孕药或抗精神病药物也可影响下丘脑神经递质而引起闭经。2.其他内分泌代谢疾病甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质功能亢进或减低、先天性肾上腺皮质增生、胰岛素抵抗或代谢综合征（多囊卵巢综合征）。二、诊断关键是确定引起闭经的病变部位及性质，以便采取相应的治疗对策。1.病史详细询问闭经年限、闭经前月经情况、有无诱因（精神刺激、环境改变等）及伴随。 1.症状（体重改变、头痛、泌乳等）和治疗经过对原发闭经者要了解有无乳房发育，其母妊娠、生产过程有无异常，生长发育史。既往有无手术、用药、放疗、接触化学药物、病毒感染史等。2.查体检查身高、体重、毛发分布、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸形。妇科检查：内、外生殖道有无畸形，/M入一-r-ML/3.功能试验(1)孕激素试验：黄体酮20mg，肌注，每日1次，共3〜5天。停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素达一定水平，为工度闭经。无撤退出血者为阴性，提示体内雌激素水平过低，或下生殖道、子宫异常。(2)雌激素试验：用于孕激素试验阴性者。己烯雌酚lmg/d或倍美力/d，连用21天，随后肌注黄体酮20mg，每日1次，共3〜5天，停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素水平低下，为II度闭经。无撤退性出血者为阴性，可确诊为子宫性闭经。(3)垂体兴奋试验：用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者，以鉴别原因在于垂体或者下丘脑。采用国产GnRH(戈那瑞林)25ug溶于2ml生理盐水中静脉推注，在注 入前与注入后15、30、45、60、120分钟分别取血测定LH、FSH,若LH反应峰值较基础值上升2倍以上，FSH反应峰值上升倍以上，为正常反应，提示垂体功能正常，病变在下丘脑；反之提示垂体功能低下。但解释结果时应考虑到垂体病变的不同程度，以及垂体对GnRH反应存在惰性引起两种原因的闭经患者之间的反应有交叉重叠。目前主张本试验仅在这类患者准备用GnRII脉冲治疗促排卵前才有必要施行。1.辅助检查（1）卵巢功能检查：基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵。阴道脱落细胞成熟指数、宫颈黏液检查、血Ez水平测定了解体内雌激素水平。血T、雄烯二酮测定了解体内雄激素水平。如雄激素轻度升高提示PCOS的可能；雄激素升高达男性水平，提示有男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的可能。血FSH、LH、PRL水平测定有助于鉴别闭经的原因。血FSH水平＞10〜15IU/L，提示卵巢储备下降；FsH＞40IU/L提示卵巢功能衰竭；FSH、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PC0S患者的LH/FSH比值可＞2〜3,但肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可不高。血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经。血17a-羟孕酮浓度增高提示先天性。肾上腺皮质增生症。（2）子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴道B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检（了解有无宫腔 粘连、内膜结核，必要时取宫腔液做结核杆菌培养）、子宫输卵管造影、宫腔镜检查（必要时在直视下活检）、腹腔镜检查（了解卵巢形态，必要时活检）。（3）其他影像学检查:严重高雄激素者须做肾上腺B超，了解有无占位病变。酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查，了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。(1)其他：对原发闭经者应行性染色体核型分析。疑PCOS者应查血脂、血糖、胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。垂体性闭经应查血三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺激素(T4)、TSH、24小时尿游离皮质醇。其他酌情查血、尿常规、肝、肾功能、HCG、K+、Na+、Cl-等，必要时请内分泌科会诊，协助鉴别诊断。三、治疗1.全身支持治疗和心理治疗治疗全身性疾病，精神安慰，情绪疏导，合理饮食，控制体重，减少精神应激等。2.病因治疗(1)子宫性闭经：先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形术。子宫内膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后置节育器，并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。(2)卵巢性闭经：有肿瘤者应切除肿瘤。染色体为46, XY的个体应切除性腺及发育不良的子宫。睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处，可在青春发育后切除性腺，预防恶变。(1)垂体性闭经：垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选，瘤体较大引起视野缺损者可考虑手术治疗减压，术后多数仍需溴隐亭治疗。希恩综合征者根据靶腺功能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。空泡蝶鞍综合征除非有高PRL血症，可以不处理。(2)下丘脑性闭经：下丘脑肿瘤引起者应手术治疗。由于运动过度、精神刺激或环境改变、体重过低所致者，应减少运动量，调整心理，注意劳逸结合，增加体重。神经性厌食者应改变进食习惯，必要时鼻饲高营养物质，以求增加体重，月经恢复需时较长。因避孕药引起者应停药观察。1.促进生育及诱导人工月经(1)子宫性闭经及卵巢性闭经：生育希望较小或无望、无子宫者单用雌激素替代，有子宫者用雌、孕激素序贯替代治疗诱导人工月经。卵巢不敏感综合征者可试用促性腺激素促排卵以帮助生育，卵巢早衰可借卵助孕。(2)垂体性及下丘脑性闭经：1)无生育要求的患者：根据体内雌激素水平行周期性雌、孕激素或单一孕激素治疗。2)要求生育的患者：可用枸橼酸氯米芬(CC)、HMG/HCG治疗。高血PRL水平者应在除外药物、原发性甲状腺功能 减低等情况后，用溴隐亭治疗，一般剂量为5〜/d，应从小剂量开始，与食物同服，反应严重者可阴道内放药。PRL大腺瘤者应先避孕一段时间，待瘤体缩小后再妊娠。肾上腺源性高雄激素血症者要求生育者，可短期用地塞米松，每晚睡前1次，并进行监测，可能有效。1)同时有甲状腺、肾上腺皮质功能减低者应补充甲状腺素、肾上腺皮质激素，或请内分泌科会诊处理。参考文献[1]祝文峰.应用宫腔镜诊治人工流产术后闭经和月经过少[J].中国内镜杂志，2002，8:67.[2]何志娟，臬建利.毓麟珠加减治疗血虚不孕[J].山东中医杂志，XX，22:440.