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1、规范药历书写山东大学齐鲁医院常萍前言我国临床药学于60年代中期提出。1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定，三级医院一定要开展临床药学工作，并列出了常规TDM项目。卫生部与国家中医药管理局2002.1.21.《医疗机构药事管理暂行规定》提出药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。以后相继颁发《处方管理办法（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则》，旨在规范药事
2、管理，促进合理用药，提升药物治疗水平，维护患者权益。中国药学会医院药学专业委员会的《优良药房工作规范》(2005年版)倡导应建立药历制度,为患者提供用药指导、提供药学服务。卫生部科教司于2005年5月在北京召开临床药师培养工作研讨会，就开展临床药师培训工作的基本思路，工作重点，培训内容和方式等进行了研讨，明确将开展临床药师在职培训试点工作。2006年伴随着卫生部第一批19家临床药师培训基地的诞生，临床药师培训工作终于拉开了序幕，药师从后台工作走到了临床第一线。临床药师参与全程化药学服务是医院药学
3、发展的必然趋势。临床药师深入临床第一线给药师工作带来了新的机遇，同时也带来了挑战。药历的基本概念药历即临床药师在为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的,采集临床资料,通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,是开展药学服务的必备资料。书写药历的重要性药历如同病历和护理记录一样，是个体化治疗完整资料的一部分。药历是对患者进行个体化药物治疗的重要依据,是药师开展药学服务的必备资料，也是临床药师开展药学服务的具体体现。通过书写药历药师对药物的使
4、用情况客观进行评价,总结药学服务心得,不断提高药学服务水平。药历制度的建立不仅能保障用药的安全性和有效性,也是药师参与药物治疗、教学、科研的第一手资料,能提高药师药学服务水平和质量,推进药学服务进程的科学化、规范化。临床药师应具备分析书写药历的能力。药历的类型医疗模式的药历强调合理用药建议,并将其直接写入临床病历中。美国医疗机构药师协会(ASHP)认为药师为保证患者用药安全的专业活动必须记载入患者病历中。以药物治疗为主的药历强调药物治疗结果和治疗过程。以促进合理用药为主的药历关注药物治疗的安全性
5、、有效性、经济性以及适当性,提出用药建议,并综合分析临床资料,加以整理、归纳。以问题为线索的药历根据患者及临床提供的资料,提出用药建议,解决临床实际问题。IC卡式的药历将患者信息存储在IC卡上,具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。SOAP模式的药历在美国、日本等国家最早使用。S(subjective)--主观性资料;O(objective)--客观性资料;A(assess2ment)--临床诊断及对药物治疗过程的分析与评价；P(plan)--治疗方案。药历书写的基本要求客观、真实、准确、
6、及时、完整。使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用药品通用名称。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错误时,应当用双线划掉,在旁边书写正确内容并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名。药历的书写内容患者一般情况基本信息、身高及体重、个人嗜好、受教育程度、药物经济相关信息等。疾病史疾病史包括既往病史、现病史、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、临床
7、诊断等。临床诊断：包括中医诊断和西医诊断。诊断包括完整的疾病名称及其分级或分期，并注明诊断要点及治疗原则。用药史包括既往用药情况、药物/食物过敏史。曾用药品要详细记录,包括药品名称、剂量、服用方法、服用时间、服药后的疗效、有无服用其它保健品等。如有药物/食物过敏史,应记录过敏药物/食物名称、临床表现、处置情况等。药物治疗日志药物治疗日志是指对用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。简要病情、药物治疗经过、主要检查数据/结果及临床意义、用药分析及用药监护计划的制定与实施、用药教育等。药物
8、治疗经过应详细记录药品名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、TDM结果、用药后ADR(或ADE)发生及处理情况。用药分析选药依据、药物PK及PD特点、价格、剂量、用药间隔、用药结果与预期效果的关系等情况对患者的治疗方案做安全性、有效性、合理性、经济性的评价。用药监护计划根据病情与用药相关的所有问题,建立针对患者的用药监护要点。用药教育药师对重点患者应实施用药教育并记录告知患者的必要情况。药物治疗总结药物治疗总结是对患者整个药物治疗过程的小结,内容应简单明了。入院情况、主要药物治疗、治疗效
