药历书写规范课件.ppt

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1、教学药历的写作2021/7/311内容提要药历及其基本要求教学药历格式教学药历质量点评2021/7/312药历及其基本要求药历定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为对患者药物治疗过程的记录临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录临床药师对患者的用药指导和教育记录是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料分类：工作药历，教学药历2021/7/313药历及其基本要求药历基本要求客观、真实、准确、及时（同步）

2、、完整药历书写应当使用医药学术语应当使用药品通用名称通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确2021/7/314教学药历格式——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结带教老师评语2021/7/315教学药历首页建立日期：年月日建立人：________姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉、起

3、病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。教学药历首页药

4、物不良反应及处置史：系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）入院诊断及诊断依据：出院诊断：住院期间主要治疗药物：系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）2021/7/317药物治疗日志药物治疗日志病例特点描述：系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。初始药物治疗方案：系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案初始治疗方案分析：系指对初始治疗药物方案所进行的分析。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗

5、记录，应当在患者入院后48小时内完成。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。2021/7/318药物治疗总结药物治疗总结药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工

6、作的总结；3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。2021/7/319带教老师评语临床带教老师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语对完整教学药历的评语2021/7/3110药物治疗日志内容（第一天）病例特点药物治疗原则初始药物治疗方案初始药物治疗方案的分析治疗指南/专家共识根据治疗原则分类分析药理、药动、药效学特点注意个体化初始治疗方案监护计划疗效监护不良反应监护患者教育2021/7/3111药物

7、治疗日志内容（从第二天开始）患者一般情况记录主要检验指标、检查结果的分析初始药学监护方案的落实药物疗效评价患者病情变化症状、体征、检验指标排除药物因素治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）药师建议/干预药物不良反应及相互作用监护患者教育2021/7/3112药物治疗日志内容（出院指导）病人一般情况主要检验与检查结果出院带药用药指导药物正确的服用与保存方法常见不良反应及药物/食物相互作用监测指标及监测周期自我监测内容。。。。。。2021/7/3113药物治疗日志的内容编排格式**月**日（D1）患者一般情况检验指标药学监护指

8、标治疗方案的变更与分析药师建议新的监护计划制订患者教育用图或表进行归纳药物变更情况检验指标2021/7/3114药物治疗日