临床药师如何规范书写药历

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1、临床药师如何规范书写药历临沂市人民医院李峥蝶摘要目的：探讨如何规范书写笏历，为临床药师参与临床药物治疗实践工作捉供参考。方法：介绍笔者参与临床谿师培训和参与临床约物治疗实践过程中书写约历的经验及体会，总结临床笏师规范书写药丿力的方法。结果与结论：通过规范书写笏丿力，临床药师nJ以发现临床药物治疗过程中存在或潜在的问题，从而为临床医生治疗团队提供止确合理的药物治疗意见,促进临床合理用药。同时可以为病人提供正确有效的药物质询服务，真正实践药学部门以病人为屮心的服务模式。卫牛部与国家屮医药管理局于200

2、2年1月21FI联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出，“药学部门要建立以病人为中心的约学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床笏学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”，并要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。【“2005年，卫生部开始启动“临床药师培训点棊地建设”。从2006年至今，卫生部临床约师培训基地共培养临床约师300余人，并顺利进入各医院临床一线工作，与临床医生一起，运用自己的所学，尽自己所能，共同制定合理的治疗方案，实践着以患者为中心，以合理川费为核心的临

3、床笏学工作。药历作为临床约师培训和参与临床约物治疗的一个重要的手段和方法，已经得到了大家的充分肯定，在学员培训和以后的临床实际工作中都发挥了重要的作用。笔者作为2007-2008年笫二批参加临床药师培训的心血管专业学员，至今已在我院心内科工作两年多，在培训过程中和两年多参与临床药物治疗实践过程小以及和具他学员的讨论交流屮发现有关药历的儿个问题，卜•面仅仅谈谈个人的一点看法，希望可以抛砖引玉，规范药历的书写，以促进临床药师工作更快、更好的发展。一、药历书写的目的在一年的临床约师培训过程中，药历是指导

4、我们从药学思维向临床思维转化的一个重要手段，这个时期的药历是教学商历，是在每次患者病情变化、医嘱变动后的一种事后的分析，是让我们自己去体会学习带教老师对患者病悄变化的掌握和川药上的精妙，锻炼我们的临床思维，是学习的手段和工具。而经过一年的培训Z后，我们都要回到自己的医院自己的工作岗位，作为临床药师工作中重要的组成部分，书写药历仍然是我们必不可少的工作。这时候的笏丿力就和培训期间的教学约历冇所不同，约丿力要保持和患者治疗的一致，在分析药物治疗的过程屮同时要捉岀自己对治疗意见或者建议，当然这些意见或者

5、建议是建立在对患者病情的准确掌握上。如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据i样，药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为屮心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。冇了约历，临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗扌fi施、谿物过敏史和药物治疗史，积极主动地囱助医师，合理冇效地治疗患者⑵。二、药历格式在和经过培训的学员在相互的讨论和交流中，笔者发现每个培训基地的药丿力格式都不尽相同。卫生部也没冇规定一个固定的约历格式，培训试点本身就是全国各家的试点基地在摸索一个成熟的临床

6、药师培训模式，为以后的临床笏师工作经验的推广打下一个坚实的棊础,而月•每个培训棊地都冇自己的特色，每个专业也都有自己的学科特点，这些都决定了药历不可能冇一个固定的模式。例如抗感染专业要注璽感染指标、感染的部位、引起感染的可能细菌、细菌对抗菌药物的敏感性，以及治疗以后患者对抗菌商物的反应、血常规化验的结果、感染控制的程度等等。而心血管专业则要注意观察患者丿IJ约后症状的改善、同类约物的选择、药物有没有对其他重要脏器功能如肝肾功能的影响、川药后不良反应的监测以及对症处理和如何避免等等。所以格式并不重要

7、，怎么样才能发挥作用才是最重要的，像抗感染专业可以把每大的监护做成是表格式的，可以前后对照抗菌药物使川后的疗效和不良反应的监测等,而心血管专业则可以设计成和医牛的病历相近的格式即可。三、如何规范书写药历每位刚参加临床药师培训的学员可能都会思考这个问题，虽然每位参加培训的学员知识水平、工作能力都不低，但如果让谁乍去写第一份约历，都会感到无从下手。经过一年的临床药师培训后，笔者感觉药J力的书写与书法的学习颇冇几分相似Z处。爱好书法的人都知道书法学习的初期阶段冇个重要的步骤叫临摹，那我们开始学习写药丿刃

8、的时候可不可以也先临摹呢？临摹冇两个方向：首先可以临摹医生的病历，初到临床的时候，当我们面对一个初诊患者，不知道该怎么接诊，不知道该怎么问病史、既往史、用药史等，也不知道问哪些内容,当然也不知道药历该写些哪些内容。这个时候，我们就可以先借鉴医牛的病历，可以和接诊大夫一起去接诊病号，看他们怎么问的、都问了哪些内容，回來以后再看他们怎么写病历,包括医牛•从患者那里获得了哪些有用的信息，包括阳性体征、门诊检查的结果、诊断依据,还有每次查房的病程记录，病人都有哪些症状体征以及检查结果的变化