2016急性胰腺炎

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1、急性胰腺炎急性胰腺炎（AP）多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛）血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者可有或无其他器官功能障碍少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高急性胰腺炎胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部常见病因胆石症(包括胆道微结石)高甘油三酯血症酒精甘油三酯≥11.3

2、mmol/L，极易发生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎风险减少其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物、毒物医源性（ERCP、腹部术后）外伤性高钙血症血管炎α1-抗胰蛋白酶缺乏症特发性先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)可诱发急性胰腺炎的药物1类：高发硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、糖皮质激素、吗啡、四环素、速尿、双克等

3、2类：次高发利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素等多见于用药最初的2个月内，与剂量无关急性胰腺炎（AP）的诊断疾病诊断(符合2项)腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲI/超声病因诊断分级诊断并发症诊断注意存在从MAP转化为SAP的可能，因此必须对病情作动态观察MAP:轻度急性胰腺炎MSAP:中度急性胰腺炎SAP：重度急性胰腺炎CT增强是AP诊断的金标准临床表现腹痛：恶心呕吐发热：黄疸：梗阻轻：轻压痛重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征、门静脉高压、脾大、

4、横结肠坏死、腹部触及肿块症状体征中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻一般：中度以上热，持续3-5d感染：持续7d不退，逐日升高Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性体征急性胰腺炎的发病机制Question3病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害胰酶自身消化学说巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-

5、8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物腺泡细胞损伤分解细胞外基质肠管屏障功能失常微循环障碍缺血血管通透性增加胰腺坏死炎症炎症因子和细胞因子学说肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径<4mm的

6、胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳酸钙微粒微结石初步检查进一步检查血淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂电解质血糖腹部B超CT病毒谱自身免疫标志物肿瘤标志物CT增强ERCP或磁共振胰胆管成像超声内镜检查壶腹乳头括约肌测压(必要时)胰腺外分泌功能检测α1-抗胰蛋白酶活性测定胰腺、胆管细胞学检测超声：发病初期24～48h查（初筛）1.初步判断胰腺组织形态学变化急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常2.判断有无胆道疾病后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义缺点：胃肠道积气会影响观察CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的

7、最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液CT增强：坏死灶不被增强MRI：辅助诊断临床表现腹痛：上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性恶心、呕吐黄疸：多见于胆源性胰腺炎发热水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱Grey-Turner征和Cullen征急性胰腺炎的血清酶学、CRP检查与病情判断血清淀粉酶在起病后6～12h开始上升，48h开始下降，持续3～5天强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参考血清淀粉酶

8、活性高低与病情严重程度不呈相关性患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症血清淀粉酶血清脂肪酶在发病后24～72h开始上升，持续7～10天，特异性也较强血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性已经降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶