2009版nccn肾癌指南解读

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1、2009版NCCN肾癌指南解读《美国国家综合癌症网络（NCCN）肾癌临床实践指南》（以下简称《指南》）强调在肾癌的诊治过程中加强多学科间的合作。《指南》每年不断更新，旨在传递有关肾癌方面最新、最优的诊治信息，指导医生采用最佳的临床决策，提高对肾癌的诊治水平。本文对《指南》V.1.2009版指南的更新概要、诊治流程图、手术治疗原则、预后不良因素、分期和讨论等6个部分进行解读，供大家临床应用时参考。解读1 更新概要   《指南》V.1.2009版较2008版做了6项更新：①增加了“如果有临床指征，可考虑行穿刺活检”。②将“移

2、行细胞癌”一词改为“尿路上皮癌”。③在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者一线治疗方案中，增加了“temsirolimus可用于治疗低、中危转移性肾癌（2B类证据）”的脚注。④在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者一线治疗方案中，将贝伐单抗+IFN-α方案由2A类证据修改为1类证据。⑤在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者的后续治疗方案中，将低剂量IL-2±IFN-α方案由2B类证据修改为3类证据。⑥手术治疗原则中增加了一条新内容：“截至目前，某些专家认为物理消融（如冷冻或射频消

3、融）的方法是治疗某些肿瘤体积较小的肾癌患者又一选择。但尚缺乏与外科手术（开放或腹腔镜下根治性肾切除术或保留肾单位手术）的大规模随机对照研究的证据”。解读2 诊治流程图   简要描绘了对肾癌患者需要进行的初步检查和分期、依据临床分期推荐的主要治疗方法、治疗后的随诊方法，以及对晚期肾癌或治疗后出现复发或转移的患者依据病理分型推荐的一线和二线治疗方案的流程，便于读者按临床医生的病情查找具体的诊治方案。鉴于目前对晚期肾癌的内科治疗效果并不十分理想，NCCN认为所有肿瘤患者均有可能在临床试验中获益，因此，在晚期肾癌一线或二线治疗方

4、案中，首推的都是积极鼓励患者参加临床试验研究。解读3 手术治疗原则   强调可选择适当的患者实施保留肾单位手术和保留同侧肾上腺的根治性肾切除手术；强调对肾癌伴有下腔静脉瘤栓的患者应由特殊医疗团队治疗。淋巴结清扫并不具有治疗意义，但能提供重要的预后信息。解读4 预后不良因素   在通用的美国纽约纪念Sloan-Kettering癌症中心转移性肾癌危险分级系统（MSKCC评分，也称为Motzer评分）基础上（乳酸脱氢酶水平＞正常水平上限的1.5倍、血红蛋白＜正常水平下限、校正后血钙水平＞10mg/dL、初始诊断到开始全身治疗

5、的时间间隔<1年、Karnofsky体力状态评分≤70），增加了转移的器官数目≥2个也为预后不良因素，没有任何危险因素的患者被归为低危转移性肾癌，有1~2项危险因素的患者被归为中危转移性肾癌，将拥有≥3项危险因素的患者被归为高危转移性肾癌。解读5 分期   推荐采用2002年美国癌症联合委员会（AJCC）制订的TNM分期。特别注明通常至少需要检测8枚淋巴结用于病理评估N分期，而单侧或双侧淋巴结转移不影响N分期。解读6 讨论   概要   简要介绍了美国肾癌的流行病学特点。吸烟和肥胖是肾癌发生的危险因素，同时也强调了某些基

6、因异常是遗传性肾癌的病因。肾癌患者的5年生存率为65.5%。影响5年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结转移和远处转移。   初步检查和分期   简要地描述了肾癌患者的症状和体征的特点，强调要细致地进行体格检查，特别要注意是否有锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、下肢水肿、精索静脉曲张或皮下结节。推荐的实验室检查包括全血细胞计数、全套代谢指标（包括血清钙、肝功能检查、乳酸脱氢酶及血清肌酐）检查、凝血功能和尿液分析。   推荐应用腹腔和盆腔平扫或平扫+增强CT以及胸部影像学、腹部MRI检查（当患者因过敏或肾功

7、能不全而无法接受增强造影剂时）进行肾脏肿块的检测和分期。对中央型肾脏肿块患者应考虑行尿脱落细胞学和输尿管镜检查，以除外肾盂尿路上皮癌。   除非患者有血清碱性磷酸酶升高或骨痛主诉，核素骨显像并不作为肾癌患者的常规检查。当症状或体格检查提示脑转移时，需行脑部CT或MRI检查。   PET扫描不作为初诊患者的常规检查。由于穿刺活检的准确性为77%、敏感性为81%，而特异性仅有60%，此外，还有20%不能诊断，因此对肾癌患者不推荐行常规穿刺活检。   主要治疗   手术切除仍是局限性肾癌的唯一有效治疗手段。在行根治性肾切除术时

8、，仅对肾上极较大肿瘤或术前CT显示肾上腺异常的患者，需要切除同侧肾上腺。保留肾单位手术可用于T1a和T1b期对侧肾功能正常的患者，且疗效与根治性肾切除术相当。因为下腔静脉或心房内瘤栓手术的死亡率接近10%，推荐由经验丰富的团队进行手术。对体能状态良好的Ⅰ期至Ⅲ期患者应首选手术治疗。然而，对少数年老或体弱的患者，如果肿