病历书写规范课件

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1、病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历书写意义1、病历是医院管理、医疗质量、和业务水平的反映。2、是临床教学、科研和信息管理的基础资料；3、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。4、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。注意1、严

2、禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料2、患者有权复印病历资料。基本规则和要求1、内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；错字上用双横线标示，不得涂抹。2、由相应医务人员签名。修改病历应在72小时内完成。3、使用蓝黑墨水，复写的资料可用蓝黑圆珠笔。4、门诊病历即时书写，急诊病历可在处置完成后及时书写。5、住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。6、危急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。7、书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的可用外文

3、。8、医学术语的书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求。9、记录应注明年月日，急诊、抢救记录注明至时分，例如：2003-07-06，15：08。10、每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。11、过敏药物应用红笔注明。12、由患者本人签署同意书。13、规范使用汉字。双位数以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。14、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。15、表格病历必须经卫生部门审批。病历的种类、格式、内容门诊病历初诊病历复诊病历急诊病历门、急诊病历住院病历包括完整病历入院记录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录住院病历的格式与内容病史一、一般项目：（g

4、eneraldata）姓名、年龄、性别、民族、籍贯（出生地）婚姻、职业、现住址（工作单位）入院日期年月日记录日期、时间病史陈述者可靠程度二、主诉(chiefcomplaint)病人就诊的最主要原因。最痛苦最重要的症状和体征及持续时间举例：发冷、发热、咳嗽、胸痛2天咳嗽铁锈色痰1天上腹疼痛反复发作5年呕吐咖啡样物1天三、现病史（historyofpresentilless）起病时间和发病情况主要症状特点病因与诱因病情的发展演变过程伴随症状鉴别诊断诊治经过病程中的一般情况四、既往史（pasthistory）1、平时健康状况和过去患过的各种疾病（按时间顺序）、2、药物及过敏史、3、外伤、手术及输

5、血史、4、预防接种、传染病史。五、系统回顾（reviewofsystems)（1）呼吸系统（2）循环系统（3）消化系统（4）泌尿系统（5）造血系统（6）内分泌及代谢系统（7）神经精神系统（8）肌肉骨骼系统六、个人史（Personalhistory）（1）出生地和居留地，是否去过疫区、（2）生活习惯、嗜好：烟酒、麻醉品的用量和年限、（3）职业、工作环境（4）冶游史、经济情况、七、婚姻史(marritalhistory)未、已，配偶健康状况行经天数初潮年龄—————末次月经时间(绝经年龄）月经周期（天）3--6天14——————2003-08-02（49岁）28--30天八、月经史(menst

6、rualhistory)九、生育史（childbearinghistory）（1）足月分娩数--早产数—流产或人流数—存活数，（2）计划生育措施。十、家族史（familyhistory）（1）双亲、兄弟姐妹、子女健康状况，是否患有同样的疾病。（2）家族中有无肝炎、结核等传染病、（3）有无家族性遗传病史，如糖尿病、血友病等。十一、体格检查十二、实验室及其他检查记录包括检查结果和检查日期。其他医院作的检查还应注明医院名称。十三、病历摘要把病史、症状、体征及辅助检中有重要诊断价值的内容简要全面记述，包括有鉴别诊断价值内容。字数不超过300字为宜。十四、诊断名称确切，分清主次，顺序排列。（1）初步

7、诊断：入院时的诊断。（2）入院诊断：住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方并注明日期。（3）修正诊断：初步诊断、入院诊断不完善或不符合时，上级医生应作出修正诊断，并注明日期，修正医师签名。（4）医生签全名或盖章住院期常用医疗文件（一）再次住院病历（二）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。（三）病程记录1、内容：病人一般状况、病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊