《病历书写规范》课件

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1、病历书写规范新疆医科大学第二附属医院闫军医生的能力1.医学家2.教育家3.文学家4.语言学家5.心理学家牛逼的中国学医人：孙中山、鲁迅、郭沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、许嵩等国外的学医名人：格瓦拉、渡边淳一、柯南道尔、手冢治虫、契科夫等病历的重要性变革时代对病历书写的影响1、管理变革医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系2、法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求3、技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或

2、成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定病历书写的意义反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的重要依据医疗质量、技术水平……是医学生及临床医生必须具备的临床基本专业素质和能力规范书写病历以及医疗文书病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置患者对病历资料的知情中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印荷兰查阅、复印瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印病历书写注意事项用蓝黑墨水

3、书写。出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历书写注意事项医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时，可用红笔注明“取消”字样，并签名术语及用语辨析心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COP

4、D，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划：完善各项检查病历书写注意事项实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期。下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医师审签。若修改内容较多，应将该记录重抄。上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历首页的书写实际住院天数可依据体温单病程天数–1计算住院不足24小时者，计为1天入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写主要诊

5、断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版药物过敏：须填写具体的药物名称HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况▊抢救病历首页的书写治愈的判定卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现主任医师/副主任医师主治医师住院医师/进

6、修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名“科主任”栏签字者的条件⑴科主任；⑵代理科主任病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称要运用标准术语及标准术式的描述腹腔穿刺术不能记录为放腹水病历首页的书写手术切口分类Ⅰ类无菌切口充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等Ⅱ类可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；

7、会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写Ⅲ类沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开、开放性损伤、肛门造口等病历首页的书写愈合等级甲级愈合优良，即没有不良反应的初期愈合乙级愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等），但切口未化脓丙级切口化脓，即因化脓须将缝合的切口分开或切开引流病历首页的书写阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术剖宫产术输卵管切除术新入院病人医嘱的时限要求1小时以内入院记录书写要求（1）由

8、住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细