病历书写规范课件

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1、病历质量评定标准及病历书写规范武汉市第一医院杨光艳主要内容病历的定义及分类病历书写基本要求和时限首页与入院记录书写要求（一）病历的定义及分类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历一般分门（急）诊病历和住院病历。病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。病历的定义及病历分类打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档）。电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形

2、式。病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。病历是医生的业务能力和文化水平的反映，还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量）。病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。病历的地位和作用（二）病历书写基本要求和时限一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）二、必须按时按质完成病历的书写三、必须符合统一的格式四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。病历书写的基本要求门、急（留观）病历病案首页入院记录24小时入、出院

3、（死亡）记录再次（多次）入院记录转院记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录（分类标准）各项告知记录1．门、急(留观)病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟2．新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危病例立即）接诊。3．抢救记录抢救结束后6小时内据实补记，具体到分种时限要求4．首次病志入院8小时内由经治医师或值班医师完成5．入院(再次、多次)记录在患者入院后24小时内完成6.24小时入、出院记录在患者出院后24小时内完成7．手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名8．出院(死亡）记录出院(死

4、亡）后24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟9．交（接）班记录交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接收记录一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录10．转科（接收）记录转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后24小时内完成11．上级医师查房记录新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医生）查房，病重病危患者上级医师8小时内查房12．日常病程病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟病重：至少2天一次病情稳定：至少3天一次慢性：

5、至少5天一次13．死亡病例讨论记录患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成13.高危病人：医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。停病危病重，要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家属签字同意。高危病人范围：a.病危、病重病人b.急诊手术病人c.急腹症不能确诊的病人d.有争议、有纠纷的病人e.社会有较大影响的病人f.灾难性事件，群体性中毒、外伤等病人14.阶段小结（住院时间为1个月以上）每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可

6、以代替阶段小结。15.（尤其住院时间较长的患者容易遗漏）主治医师查房记录2次/周主任医师查房记录不少于1次/周病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）16.有创检查操作记录、介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写17.会诊记录常规会诊48小时疑难重病会诊24小时急诊救治会诊10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录（三）病案首页及入院记录的书写凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“-”）。职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不

7、能笼统写工人。实际住院天数：入院日与出院日只计算1天病案首页门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院时情况：危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的一般：指除危、急情况以外的其他情况出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（2）其他诊断：

8、除主要诊断