肿瘤相关性血栓

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1、恶性肿瘤相关性血栓的诊疗兖州中医院梅钊概述静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～20%，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。肿瘤患者发生VTE（包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE））的风险比非肿瘤患者高数倍一、肿瘤与VTE静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成（DeepVenousthrombosis，DVT）和肺血栓（PulmonaryEmbolism，PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病。深静脉血栓形成（DVT）DVT好发于下肢深静脉，发生于腘静脉以上部位的近端，DVT是肺栓塞栓子的重要来源。肺血栓（PE）PE指来自静脉系

2、统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。发病机制：1.和所有类型的血栓形成一样,癌症病人的VTE也涉及:a)血行停滞(stasis)b)血管伤害(vesselinjury)c)血液的高凝固性状态(hypercoagulabestateofblood)其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是最重要和最具决定性的因素。2.癌症病人的血行停滞(stasis)是由于:a)卧床不动(imm

3、obilisation)b)卧床休息(bedrest)c)巨大肿瘤肿块的静脉压迫(venouscompression)3.癌症病人的血管伤害(vesselinjury)是由于:a)肿瘤侵犯血管壁(vesselwall):b)化疗药物对内皮细胞的损伤。4.癌症病人的高凝固性状态(hypercoagulabestate):实验室检查可以在50-70%的癌症病人发现高凝固性(hypercoagulation)。造成高凝固性状态的机制高凝状态TF和CPTNF、IL-1凝血酵素血小板的黏着和聚集单核和内皮细胞产生TF活化凝血因子VIIa和Xa实验室诊断所有癌

4、症病人的50-70%可以在实验室检查中发现高凝固性状态(hypercoagulation1．综合性筛选指标：PT、APTT；血小板计数，血小板聚集功能；Fig；血粘度。2．综合性特异性指标：（1）反映血管内皮细胞受损：VWF、TM（血栓调节蛋白）、6-酮PGF；（2）反映活化血小板：血小板数量、黏附、聚集、释放（β-TG、PF4、GMP-140、TXB2）；（3）反映凝血酶生成过多：FPA（FibrinopeptideA）FPA是Fbg—Fi过程中释放的一种肽，反应凝血酶对Fbg的作用；TAT（凝血酶－抗凝血酶III复合物）；（4）反映抗凝血物质：

5、AT-III、PC、PS、FDP；（5）反映纤溶系统活性：D-二聚体、FDP-D、t-PA、PAI、FPBβ。实验室诊断3.特定的TF和CP的活性在癌症病人是2~4倍。肿瘤促凝物（CP）：半胱氨酸蛋白酶(EC3.4.22.26)，分子量68K、直接活化因子x。CP抗原增高：约85%的肿瘤患者血清。发病机制：恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等。发病机制：恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板增多、

6、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等。发病机制：肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4~6倍，并导致其生存率显著下降。同时，恶性肿瘤患者如应用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤。其相关危险因素如表1。表1.  肿瘤患者的VTE危险因素二．诊断与评价1、深静脉血栓形成（DVT）典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓所致的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性深静脉血栓所致的明显临床症状和体征，临床上应高度怀疑DVT。D-二聚体检查用于肿瘤患者的DVT诊断效力有限。1、深静脉血栓形

7、成（DVT）推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。1、深静脉血栓形成（DVT）如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其它成像方法（按优先顺序排列）。1、深静脉血栓形成（DVT）（1）造影剂增强计算机断层扫描（CT）（即间接CT静脉造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。（2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。（3）静脉造影，是DV

8、T诊断的金标准。1、深静脉血栓形成（DVT）浅表性血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、