《血液净化的进展》PPT课件

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1、血液净化的进展高容量血液滤过（HVHF）高容量血液滤过（HVHF）高容量血液滤过的产生背景尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。两者共用“体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液

2、净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种新方式。HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30’内输入内毒素0.5mg/kg，240’后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。高容量血液滤过的动物模型输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，HVHF4小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。从内毒素血症

3、猪获得的超滤液输入健康猪，并与单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引起的败血症状态相似。推测HVHF排除了可溶性毒性物质，这些物质能引起明显的生物学效应。作者又研究HVHF对再灌注损伤模型（夹住肠系膜动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明HVHF明显减轻内脏组织损伤。HVHF可以两种方式进行，超滤率可达80L/d，甚至100－144L/d。1.标准CVVH方法，超滤率增加为3－6L/h；2.夜间行标准CVVH，URF=2L/h，血流量300-350ml/min。日间行HVHF,URF增至6L/h

4、,BQ=300ml/min,治疗8-12h；目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。另一种方式，超滤率6L/h，连续性24h为144L。在病情相对稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实，这是一种符合我国国情的特殊治疗方式。高容量血液滤过的方法和条件置换液量和交换速度：30Kg猪置换速度6L/hr行HVHF，相当于70Kg体重的人，速度14L/hr。如果要维持相似的血流量与

5、前稀释速度比例，则前稀释液250ml/mim时，血流量500ml/min，人类在技术上很困难，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治疗4小时，如置换14L/hr，总量约50L。如6L/hr8hr，总量也50L，既克服技术困难，又达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗和护理。补液方式：前稀释减少再循环，减少滤器内凝血和滤器损害程度及速度，增加清除率。缺点降低溶质浓度，减少溶质清除率。试验表明，前稀释从0L/hr增加到6L/hr，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。如QB300ml/min，为避免高滤过分数而维持最大清除率，1/3前稀释，2/3为后稀释。置换

6、液成分：置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通常>1mmol/L）。置换液不含有磷，预防危重患者在HVHF后低磷血症。碳酸氢盐或乳酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血浓度>5mmol/L）。血管途径：至少QB>300ml/min，安全血管途径是中心静脉留置双腔导管,操作方便，血流量足够。血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，负压在-300mmHg以上，在超滤率较大情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减少“净超滤量”。血液滤过器：近来出现超高流量多孔膜更适合做HVHF。膜面积大到足以达到高超滤

7、,生物相容性好，有较高的吸附特性。AN69，面积1.6m2为最佳选择，要完成100－144L/d的超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。用方法（1）行HVHF时，1.0m2滤器即可，方法（2）要求滤器面积1.8－2.2m2。通常选用AN69和聚砜膜等高通透性膜，超滤率在30－40ml/(h.mmHg)×m2，对很多分子的筛选系数都接近1,清除率几乎等于超滤率。透析机：要求具备以下性能：能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）；备有防止空气栓塞和加温装置；具有精确控制置换液输入量和高容量超滤