急性肾损伤与肾脏替代治疗

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1、急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾功能障碍（ARF）肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%~25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%~90%ARF定义----一组综合征肾小球滤过的突然（几小时~几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高>0.5mg/dl或44μmol/L,或↑基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少成人少尿型ARF每小时尿量<20ml或2

2、4小时尿量<400ml病理生理学基础病理生理学基础外髓部（近曲小管远端和髓袢升支）更易发生缺血病理生理学基础肾脏血流灌注减少加重髓质缺血缺血引起结构改变,最终导致急性肾小管坏死（ATN）ARF的病因既往肾功能损害糖尿病,高血压,肾血管疾病肾脏低灌注低血容量,休克,主动脉手术,全身性感染,胰腺炎,腹腔间室综合征,肝肾综合征肾毒性药物氨基甙类抗生素,糖肽类抗生素,非甾体抗炎药,ACE-I,造影剂,襻利尿剂ARF的病因横纹肌溶解,胆固醇栓塞,高钙血症原发肾脏疾病间质性肾炎、肾小球肾炎梗阻：肾结石、肾乳头坏死ARF往往是多个病

3、因共同作用的结果ARF的辅助检查Cr，BUN是最常用判断肾功能的指标敏感性差，通常肾小球滤过率下降>50%以上才会增高受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等增高水平较绝对值更敏感ARF的辅助检查内生肌酐清除率（Ccr）----实测法12小时混合尿同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量内生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐×24小时尿量（L）ARF的辅助检查内生肌酐清除率----公式法Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到＜50%、15%～20%、

4、6%～10%Cockcroft公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85Durate公式（与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人）Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)ARF的辅助检查血电解质K,Na,Ca,Mg肌酶ABG尿常规，尿细胞学超声（任何不明原因的肾衰）急性肾功能障碍（ARF）肌酐持续升高顽固性少尿酸中毒

5、高钾血症ARF处理原则积极处理原发病血流动力学复苏预防积极处理sepsis解除梗阻处理高钾和酸中毒利尿肾脏替代治疗ARF处理原则血流动力学复苏—保证肾脏灌注+灌注压适合血容量、心排血量和血压目标：CVP8~12mmHg（机械通气12~15mmHg）MAP>70~75mmHg（既往高血压或肾血管疾病，>80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压ARF处理原则预防----出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NACARF处

6、理原则造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿200ml/hARF的保守治疗高钾血症胰岛素/高糖,NaHCO3,β2激动剂严重酸中毒NaHCO3输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿急性肾功能衰竭我们目前使用的定义超过30种！RIFLECriteria少尿尿量<0.5ml/kg/hr连续2小时以上少尿必须紧急处理危重病人的肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy)间断血液透析(IntermittentH

7、emodialysis)持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,

8、CRRT)低血压患者：缓慢、温和、耐受性好在较长的时间内，清除大量的水和废物血流动力学不稳定患者耐受性好CRRT溶质清除的原理对流溶质穿过半透膜的一种方式，溶质和溶媒通过超滤，一起穿透膜移动超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时，出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程肾小球是超滤的对流清除模式持续血液滤过技术是模拟肾小球的