新护理病历书写规范

《新护理病历书写规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文书书写规范及要求主讲人：郭芹1相关背景护理病历《医疗事故处理条例》书写规范客观复印法律充分体现了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，其中的护理记录可以随时复印，如何应对，使病历书写适应当前形势的需要，为解决医疗纠纷举证等，正成为医疗机构面临的课题。2护理病历的作用护理记录过程，体现护理的连续性（动态变化过程）；明了清晰，提示观察及工作重点，护士易于掌握；客观资料，作为法律的证明文件；反应了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地体现了以病人为中心的整体护理服务；取消交班报告，晨会交班用口述，重点突出且有条理性

2、，锻炼了护士的语言表达能力和书写水平；为护理人员总结经验，撰写论文，科研设计提供了材料。护理记录具有举证责任：（指对自己主张的事实提供证据）举证内容：1、医疗机构及其医务人员2、当事者的行为有无违法3、是否有过失：指主观动机，非主观故意4、是否造成患者人身损害的后果5、过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系举证依据:（法律依据）病历作为医疗活动的记录，是解决医疗事故争议的重要证据3你知道吗？病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历。护理记录：病例中所有有关护理文

3、件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、遗嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行及鉴定的重要依据。客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。4护理记录的内容体温单住院

4、护理首次记录单护理记录单单（一）护理记录单单（二）医嘱单医嘱执行单5护理文书书写规范文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义，使用中文和医学术语。记录时间书写墨水书写错误更改方法病例管理6一、分类二、总体说明三、住院患者首次护理评估单四、手术科室（非手术科室）护理记录单五、手术清点记录单7分类一、住院患者首次护理评估单二、“手术科室护理记录单”“非手术科室护理记录单”三、ICU护理记录单四、手术清点记录单五、其他单项记录单：引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单8总体说明住院患者首次护理评估单是

5、指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。9总体说明1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。护理记录单适用范围10总体说明1、“ICU护理记录单”——危重症监护患者。2、“非手术科室护理记录单”和“手术科室护理记录单”——手术后的患者、普通区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录单表格选择3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”——儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。4、专项表格观察记录单——“引流管（导管）观察记

6、录”、“出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。11应当在患者入院后4小时内完成医嘱搞病重、病危患者必须建立护理记录护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。普通病区的胃病中患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室葫芦记录单”和“非手术科室葫芦记录单”。“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替。填写说明12二、住院患者首次护理评估13145指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜睡5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、

7、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏睡5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷基本情况评估——1、意识状态15凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。二、住院患者首次护理评估基本情况评估——2、体位体位：□主动体位□被动体位√被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等……√16二、住院患者首次

8、护理评估评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等基本情况评估——3、皮肤黏膜17二、住院患者首次护理评估基本情况评估——3、皮肤黏膜18二、住院患者首次护理评估基本情况评