新护理病历书写规范ppt课件.ppt

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1、护理病历书写规范1基本概念护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。2护理文书有哪些体温单长临时医嘱单评估单护理记录单跌倒风险评估单3护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。4书写的基本要求护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。5书写的基本要求护理文书应使用中文和医学术语，

2、通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。6书写的基本要求书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。7书写的基本要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。8书写的基本要求上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。9书写的基本要求因抢

3、救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。10书写的基本要求护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。11体温单体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。12体温单手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后7日止。填写住院天数，每天如实记录。每一周记录一次体重，如无法测量改成卧床。大便

4、次数如实填写。13体温单体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。14医嘱单概念：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。15医嘱单分类长期医嘱单临时医嘱单共同要求：必须体现4人签字查对；如8-3，中班，夜班，白班。签字栏用红色笔签。长期医嘱打钩用红色和黑色的笔临时医嘱打钩用黑色和铅笔16医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应由医师下达在医嘱单上，经护士转抄后执行。17医嘱单一般情况下，护士

5、不执行医生下达的口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。18医嘱单长期医嘱单上的执行时间，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间。19医嘱单临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、手术等），护士按发生时间签字，并签下执行者名字。20医嘱单护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。21医嘱单

6、取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。22医嘱单执行医嘱注意事项：1、非立即执行的临时医嘱应签时间：如空腹抽血，预手术；2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。23医嘱处理由护士提取，转抄，保存，校对。手术病人需停止之前的长期医嘱，执行术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱（这是长期医嘱）整理病历时，要在术后医嘱下划一条横线。（用红色的笔）24护理记录概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，

7、护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。25护理记录护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。26护理记录患者的客观病情包括：1、患者主诉2、护士观察和测量到的患者身心整体情况3、患者及家属的要求4、其他重要检测数据等。27护理评估单一般资料（各种信息）护理查体(体格检查）生活状态（自理能力）28一般状况营养状况：良好□中等□不良□意识状态：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□谵妄□昏迷（）面容：正常□特殊面容（）体位：自动体位□被动体位□强迫体位（）步态：正常□异常（）29护理查

8、体体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重Kg身高cm意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容视力：□正常□近视□远视精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动皮肤粘膜：颜