中老年人生活状况调查问卷

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1、中老年人生活状况调查问卷居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①50-60②60-69岁③70-79岁④80岁以上A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A4、您以前的职业身份是：①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上，在其中在大连市的个。④无子女A6、是否有子女在身边？①同住②同城③异地A7、您们家庭成员之间的感情如何？①很好　②比较好　③一般　④不太好⑤很不好A8、您家的家务主要

2、由誰来做？①妻子　②丈夫　③子女④共同分担A9、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是(元)：①一千以下②一到两千③两到三千④三千以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女等亲戚⑥其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？_________平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比

3、较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女没有能力照顾自己C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般较好⑤很好C2、您是否办理医疗保险？①只有社会保险②只有商业保险③社会保险外还有商业保险④没有C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院③只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫

4、妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：①3000元左右②2000元左右③1500元左右④1000元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。D8、今年街道社区派人来探望过您吗？①有②无

5、D9、您愿意和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？①是②否D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次③增加对老年公寓的投入，改善条件④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量D12、您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？请打钩表示需要本地有用过不知道有这个服务1.街道、社区老年公寓2.社区养老服务中心（站）3.社区卫生服务中心（站）4.日托照料5.家政料理6.社区医疗保健7.社

6、区康复护理8.聊天解闷、精神慰籍9.老年人服务热线10.老年饭桌或送饭11.陪同看病12.帮助日常购物E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何记号，右面相应栏也不用回答）有从不参加偶尔参加经常参加社区老年活动室老年大学老年学会、协会老干部活动中心托老所运动健身场地公园E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥健身操⑦其他E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴

7、趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？①没有②不到1小时③1-2小时④2-3小时⑤3小时以上1.看书阅报2.看电视听广播3.下棋打牌4.体育锻炼、运动健身E6、您目前参加的文化娱乐活动方式是：经常偶尔从不1.电脑上网2.看电视3.听广播4.看书看报5.看电影、听戏6.下棋打牌7.社区活动8.与人聊天9.栽花种草10.逛公园11.运动健身12.逛街13.外出旅游14.文学创作、文艺活动15.书法、摄影16.其他E7、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中打勾）是否主动给所在社区提建议向政府有关方面反映情况参加志

8、愿者活动参