气管—支气管结核.ppt

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1、气管—支气管结核病一、概述二、感染途径三、病理改变四、分型五、临床表现六、实验室检查七、影像学检查及其评价八、纤维支气管镜检查九、诊断与鉴别诊断十、治疗十一、预后一、概述气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病(endobronchialtuberculosis.EBTB)。多数继发于肺结核,也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩(1951年)、邬学俊(1952

2、年),随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用,有助于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研究。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜,结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层,然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管,引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。活动性肺结核中大约10~40%伴有EBTB。据文献报道:肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较,发现支气管结核发病率为10~60%,尸检为10~70

3、%,切除肺叶标本为40~94.5%。总之,尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达40~80%。国内张君榘统计523例肺切除标本,发现纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示,支气管结核发病率农村高于城市,城郊高于城市。主支气管,两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管,可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高,传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高,有报告达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定

4、预后的关键。早期炎性浸润、渗出,疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病4—6个月内支气管狭窄发生率可达68%,并可引起肺不张,反复感染,呼吸衰竭和窒息,是患者死亡的主要原因。二、感染途径(一)直接植入系最常见的感染途径结核空洞或肺内病灶内结核菌,通过引流支气管时,直接植入粘膜,或经粘液腺管口侵入支气管壁。(二)支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结,直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁,使支气管受累。多见于儿童和青年患者。(三)直接侵犯指肺内病变中的结核菌,直接侵犯邻近支气管。(四)淋巴、

5、血行感染结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层,然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。三、病理改变(一)早期粘膜表面充血水肿、分泌物增加,粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。(二)粘膜萎缩和纤维组织增生,或干酪坏死,形成深浅不一,大小不等的结核性溃疡,底部充满肉芽组织,表面覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长,可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞,支气管扩张等并发症。(三)支气管旁干酪坏死淋巴结破溃,穿透支气管壁,形成溃疡与瘘孔,多为单发。

6、干酪物排空后,淋巴结可形成空洞,成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。(一)按支气管结核来源:(1)单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数稳定结核病灶。(2)结核性支气管炎指继发于肺结核者。(3)淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。四、分型(二)按切除肺和剖检肺病理标本:(1)继发性支气管结核(2)单纯性支气管结核(3)孤立性支气管结核(4)淋巴结性支气管结核(三)按支气管镜检下分:1998年,有作者提出支气管结核分为(1)充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿,管腔有不同程度狭窄或闭

7、塞。(2)增殖型。管壁肿块突出管腔,肿块表面光滑或糜烂,常覆盖灰白色坏死物,较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。(3)溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平,覆盖有灰白色坏死物,基底及边缘有肉芽组织。(4)瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致,管壁可有瘢痕,由于纤维收缩,管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。(5)淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口,咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。2000年,有作者提出分为:①炎性浸润型②溃疡坏死型③肉芽增殖型④瘢痕狭窄型以上分型,我们的体会是,纤支镜下所见病理变化常以某种改变为主

8、,且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。五、临床表现气管—支气管结核临床表现起病缓慢,症状多样,缺乏特异性。易误诊或漏诊。(一)据国内1991年—1998年10所医院516例综合分析表明(《中国防痨杂志》2000年1期P50~54):咳嗽发生率83.7%,干咳占37.4%,少数伴刺激性呛咳;发热35%;咯血30.3%(绝大多数系痰中带血);胸疼24.2%;胸闷气促16.9%;乏力、盗汗20%;喘鸣7.

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