辨太阳病脉证并治太阳病腑证课件

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1、二、太阳病腑证71、太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脉浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。猪苓十八銖（去皮）澤瀉一兩六銖白术十八銖茯苓十八銖桂枝半兩（去皮）上五味，擣為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲煖水，汗出愈。如法將息。前半段是津液一过性不足，故少少与饮之。后半段是病态，饮水不能解决口渴问题，主要原因是外邪入里，引起膀胱气化不利，津液不能化生，水蓄膀胱所致。可见五苓散证口渴问题比较常见。病机：水蓄下焦，气化不利，兼表邪不解。主症：小便不利，少腹硬满，渴欲饮水，饮不解渴，甚则饮入即吐，苔白滑。治法：化气行水，兼以解表。主

2、方：五苓散。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；白术健脾化湿；桂枝通阳利水，尤其是苓桂配伍，是温化水饮的基本药对。药宜为散，米汤送药，热饮，汗出则愈。方中泽泻剂量独大，据报道，整方以10：6：4＝泽泻：（猪苓、茯苓、白术）：桂枝时利尿效果最好。72、發汗已，脉浮數，煩渴者，五苓散主之。（72）74、中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。74条是蓄水重证。72、74条均强调口渴，从《伤寒论》和《金匮要略》等内容来看，的确，张仲景强调口渴见证，而小便不利并非必见。从文献来看，也佐证口渴是常见症状。73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘

3、草湯主之。茯苓二兩桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）生薑三兩（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。127、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦裏急也。脾阳实四肢。中焦水停，脾阳不能布散，则临床上可手脚冷，（脾阳虚之理中汤也然），故当温胃散水，水气散则阳气自然敷布。散水首用生姜，尤其是胃中水停，如振水音明显，当用生姜。生姜偏于走散，而干姜偏于温中。临床上有些区别。方中苓桂与五苓散中的苓桂作用在化饮方面相同。(二）蓄血证1、桃核承气汤证106、太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜

4、桃核承氣湯。桃仁五十箇（去皮尖）大黃四兩桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）芒硝二兩上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火。先食溫服五合，日三服。當微利。本条是太阳病蓄血轻证（相对于抵当汤、丸证而言）：1、如狂。2、表里同病，先解表。3、血自下、下者愈，说明有自愈的可能。蓄血证有三个方面症状：①、神志方面：如狂、发狂、喜忘等。②、局部：少腹结、少腹硬满等。③、出血：大、小便出血，妇科出血等。总体上属于血热互结所致，大黄、桃仁等常用，一清热，一化瘀。病机：血热初结，蓄于下焦。主症：少腹拘急硬满，小便自利，其人如狂，舌红苔黄，脉沉涩。治法：活血化瘀，通下瘀热。主方：

5、桃核承气汤。大黄、芒硝清热泻下，有釜底抽薪之效。加甘草，实有调胃承气汤之用。桃仁五十个，量大，活血化瘀。桂枝通脉活血，与桂枝茯苓丸中的桂枝功效同。本方宜空腹用之（先食），但量宜小（1/5）。2、抵当汤证124、太陽病六七日，表證仍在，脉微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也，抵當湯主之。水蛭（熬）蝱蟲各三十箇（去翅足，熬）桃仁二十箇（去皮尖）大黃三兩（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。本条是太阳病蓄血重证：1、发狂。2、表里同病，先治里。3、“下血乃愈”，用药以活血化瘀之强力的水

6、蛭、芒虫。病机：瘀热互结，病在下焦。主症：少腹硬满，小便自利，其人发狂或如狂，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结。治法：破血逐瘀，泻热除实。主方：抵当汤。蓄血与蓄水之区别P55，并无意义，蓄血证有时也可见小便不利。本方用大黄、桃仁来清热化瘀，更用水蛭、芒虫来破瘀血。水蛭、䖟虫为什么要熬？除以上症状外，抵当汤证尚可见身黄（发黄）等瘀血之征，如125条所言。125、太陽病，身黃，脉沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。身黄，乃瘀血证之见，脉沉结示血脉不畅，小便利与不利并不是判断蓄血的要件。仍用抵当汤破血逐瘀、泻热除实。虫类药宜丸散服用，抵当汤不是

7、矛盾吗？3、抵当丸证126、傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。抵當丸方水蛭二十箇（熬）蝱蟲二十箇（去翅足，熬）桃仁二十五箇（去皮尖）大黃三兩上四味，擣分四丸。以水一升煮一丸，取七合服之。晬時當下血，若不下者，更服。本条非常有研究价值。伤寒有热，并非外感，乃慢性病之低热，时间较长。虫类药物、补益类药物一般都主张研末吞服，如鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸，可以讲，这种用法是中医之常理，乃回归本位。那抵当汤到底是怎么回事呢？关键在于抵当汤有严重的神志症状，这是中医