风湿热和风湿性心脏病 (nxpowerlite)

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1、风湿热和风湿性心脏病第二临床医学院陈伯钧第一节风湿热[概念][病因和发病机制][病理][临床表现][实验室和其他检查][诊断与鉴别诊断][治疗][预防][概念]风湿热是一种与A族乙型溶血性链球菌上呼吸道感染有关的自身免疫性疾病。病变主要累及心脏、关节和皮下组织，偶可出现中枢神经系统病变。反复发作后常易导致慢性风湿性心脏病。[病因和发病机制]病因和发病机制尚未完全明了。研究提示风湿热与A族乙型溶血性链球菌感染有关。链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性，初次接触抗原后7～10日，体内即有抗体形成，抗体不仅作用于链球菌本身，还可激发体内异常的体液免疫和细胞免疫引起风湿热发病

2、。[病理]变质渗出期增生期瘢痕期[临床表现]病前1～3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史。一、心脏炎(一)心瓣膜炎新近出现的左房室瓣返流性收缩期杂音和(或)心底部主动脉瓣返流性舒张期杂音者，都应想到风湿性心脏炎的可能。(二)心肌炎心动过速，心率与体温升高不成比例，退热后或睡眠时心率仍快。充血性心衰，患者有呼吸困难，咳嗽、面色苍白、肝肿大、水肿，甚至肺水肿等表现。可有房室传导阻滞、过早搏动、阵发性心动过速等心律失常。(三)心包炎心前区疼痛，心尖搏动微弱或消失心浊界扩大、心音遥远。心包摩擦音是最重要的体征。二、多发性关节炎关节炎或关节痛，呈游走性，受累关节常

3、为大关节。典型表现为红、肿、热、痛、压痛和活动受限，对阿司匹林治疗反应不好。炎症消退后，关节功能完全恢复不留畸形。三、舞蹈症无目的、不自主、不协调的快速运动，多见于女孩四、边缘性红斑多见于躯干及四肢内侧，为淡红色环状或半环状红晕，边缘略隆起，压之褪色。五、皮下结节常见于肘、膝、腕部，坚硬无痛、与皮肤无粘连、圆形或椭圆型、大小不等。六、其他表现风湿性胸膜炎、肺炎、腹膜炎和肾炎。[实验室和其他检查]一、血常规检查二、红细胞沉降率(血沉)三、C反应蛋白四、粘蛋白五、咽拭培养六、血清溶血性链球菌抗体测定七、快速链球菌抗原试验八、心电图检查风湿性心脏炎时，以P-R间期延长常见[诊断

4、与鉴别诊断]一、诊断无特异的诊断方法。1992年修订的Jones标准。Jones标准：一、主要表现１．心脏炎；２．多关节炎；３．舞蹈病；４．环形红斑；５．皮下结节。二、次要表现１．发热；２．关节痛；３．既往的风湿热或风湿性心脏病病史；４．ESR升高或CRP阳性；５．心电图P-R间期延长具备２项主要表现，或１项主要表现加２项次要表　　现，且最近有溶血性链球菌感染的证据，即可诊断。二、鉴别诊断(一)类风湿性关节炎(二)结核感染过敏性关节炎(三)亚急性感染性心内膜炎(四)病毒性心肌炎(五)系统性红斑狼疮[治疗]一、一般治疗二、消除链球菌感染普鲁卡因青霉素。对青霉素过敏者可选用红

5、霉素。三、抗风湿治疗(一)阿司匹林单纯关节炎或皮肤损害者可首选。对阿司匹林不能耐受者可用氯芬那酸或贝诺酯(二)糖皮质激素泼尼松。防止“回跳”现象[预防]防止溶血性链球菌感染的流行，防止上呼吸道感染。对急性扁桃体炎等链球菌感染，应积极彻底治疗，慢性扁桃体炎反复急性发作者，可作扁桃体切除术。已患风湿热者，苄星青霉素肌注，直到末次风湿热发作后5年，已有慢性风湿性心脏病者应用至成年或终生。第二节、慢性风湿性心脏病[概念][病理][临床类型][并发症][治疗][预防][概念]慢性风湿性心脏病简称风心病，是风湿性心脏炎后遗留下来的心脏瓣膜病变，亦称风湿性心瓣膜病。[病理]风心病最常累

6、及左房室瓣，其次为主动脉瓣、右房室瓣和肺动脉瓣。相邻瓣膜互相粘连、增厚、变硬，或瓣环硬化缩窄引起瓣口狭窄。瓣膜增厚、变硬、缩短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索缩短、粘连引起瓣膜关闭不全。[临床类型]一、左房室瓣狭窄二、左房室瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣狭窄五、联合瓣膜病变一、左房室瓣狭窄(一)病理生理左房代偿期左房失代偿期左房失代偿，肺静脉压升高，肺淤血、肺水肿发生。右心受累期肺动脉高压，右室后负荷增加，右室肥厚、扩张，至右心衰竭。二尖瓣狭窄----血流动力学二尖瓣狭窄左房排出受阻左室充盈不全左房压力升高、左房肥厚扩张肺郁血、间质性水肿右心室负荷增大、右室增大主动脉

7、球萎缩左室、主动脉球缩小二尖瓣狭窄左房大、右室大、含铁血黄素沉着(二)临床表现1．症状呼吸困难劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。咯血痰中带血丝或大量鲜红色血。急性肺水肿时可咳出粉红色泡沫痰。晚期并发肺梗死时咯血量较大，色暗红。咳嗽夜间睡眠时及劳动后加重。压迫症状左肺动脉压迫喉返神经，左房压迫食管。右心衰竭二尖瓣型心脏表现：“梨形”主动脉球较小肺动脉段凸出右和/或左心缘不同程度向外膨突心尖上翘常见病变：二尖瓣狭窄房间隔缺损肺动脉瓣狭窄慢性肺源性心脏病2．体征视诊“左房室瓣面容”；触诊心尖搏动向左移外，心尖