同伴教育在重庆库区中学生结核病防治中的应用评价

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目录中文摘要..............................................................................................................................................1英文摘要..............................................................................................................................................4正文：同伴教育在重庆库区中学生结核病防治中的应用评价.......................................................7第一部分..........................................................................................................................................71研究背景.................................................................................................................................72研究目的.................................................................................................................................83研究方法.................................................................................................................................9第二部分........................................................................................................................................201形成评价...............................................................................................................................202过程评价...............................................................................................................................293效果评价...............................................................................................................................36总结评价............................................................................................................................................44参考文献............................................................................................................................................48文献综述............................................................................................................................................50致谢............................................................................................................................................56研究生在读期间发表论文.................................................................................................................57 同伴教育在重庆库区中学生结核病防治中的应用评价摘要目的：通过在重庆库区中学开展结核病防治同伴教育活动，以形成评价、过程评价、效果评价及总结评价的方法，综合评价同伴教育形式在库区中学生群体结核病防治教育中的应用情况，分析其开展的必1要性、可行性和推广前景。方法：以同伴教育方法在重庆库区中学校进行结核病防治干预，并与常规健康教育方式、当地原有健康教育方式相比较，以追踪研究的方法对三种干预所在组进行干预前、干预后即时和干预后六个月调查比较。调查通过自行设计的定性访谈提纲、定量调查问卷和观察框架，采用定性访谈、定量问卷、观察法对重庆库区县K县三所中学校初一高一两个年级共17个班学生及相关学校领导、健康教育老师、县教委和县结核病防治所健康教育分管领导展开。主要比较指标包括：知识知晓率、态度正确率与行为正确率等。结果：（1）K县中学生结核病防治知识知晓率为30.76%，平均得分（5.87±3.51）分（满分19分）。结核病相关态度正确率为57.26%，平均得分为（5.73±2.25）分（满分10分）。结核病相关行为正确率35.97%，平均得分为（2.88±1.51）分（满分8分）。学生对同伴教育方式感觉陌生。学校师生及领导希望能在学校开展结核病防治健康教育，并愿意为同伴教育活动提供相应的人力物力支持。（2）同伴教育者在干预期间针对结核病防治知识开展同伴教育活动达60余次，发放宣传画册500份、课程表1000份、笔记本500个、2008年防治结核病日历12张、宣传画4张、宣传折页140份、家长信基金来源：中国疾病控制中心结核病预防控制中心全球基金项目实施性研究课题（TB07-046）。1 500封。67.6%的学生对同伴教育者及其开展的活动表示满意。同伴教育者自评情况较好，督导员对活动各方面评价均在4分以上（满分为5分）。（3）干预后即时，同伴教育组结核病知识知晓率从干预前的30.47%上升到70.44%，结核病防治核心知识知晓率从42.12%上升到80.21%。常规健教组结核病知识知晓率从干预前的29.25%上升到72.85%，核心知识知晓率从40.73%上升上到79.91%。空白对照组结核病知识知晓率从33.31%上升到38.27%，核心知识知晓率从45.33%上升到50.35%。三组干预后即时知识知晓率与自身干预前相比，均有统计学差异（P＜0.05）。同伴教育组、常规健教组知识知晓率上升幅度与空白对照组相比有显著统计学差异(P＜0.001),但同伴教育组与常规健教组干预后即时知识知晓率相比无统计学差异（P＞0.05）。干预后六个月，三组知识知晓率与自身干预前相比，亦均有统计学差异（P＜0.05），但与干预后即时相比无统计学差异（P＞0.05）。（4）干预后即时，同伴教育组相关态度正确率从干预前的57.54%上升到70.41%。常规健教组相关态度正确率从干预前的56.45%上升到72.96%。空白对照组相关态度正确率从干预前的57.79%上升到58.19%。同伴教育组、常规健教组干预后即时相关态度正确率与自身干预前相比，均有统计学差异（P＜0.05）。空白对照组相关态度正确率与自身干预前相比无统计学差异。同伴教育组、常规健教组知识知晓率上升幅度与空白对照组相比有显著统计学差异(P＜0.001),常规健教组干预后即时相关态度正确率较同伴教育组高，有统计学差异（P＜0.05）。干预后六个月，仅同伴教育组与常规健教组与自身干预前相比有统计学差异（P＜0.05）。（5）干预后六个月，同伴教育组相关行为正确率从33.93%上升到2 52.30%，常规健教组相关行为正确率从37.29%上升到54.62%，与干预前自身相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：干预前，三所学校结核病防治健康教育开展不足，学生对结核病相关知识知晓率较低和相关态度、行为有待改善。库区中学校有适宜结核病防治同伴教育开展的条件。经干预，同伴教育组结核病知识知晓率和相关态度正确率在干预后即时有显著提高，行为正确率在干预后六个月有显著提高。在知识提高和行为改善中，与常规健教组比较无差异，而常规健教组态度改善效果较好。同伴教育适合用于库区中学生结核病防治健康教育，有一定的推广前景。关键词：同伴教育，中学生，结核病3 EVALUATION:PEEREDUCATIONONMIDDLESCHOOLSTUDENT’STUBERCULOSISCONTROLINCHONGQINGRESERVOIRAREAABSTRACTObjective:Thestudyistoanalyzethenecessity,feasibilityandpopularizingprospectonpeereducation’simplementationonthemiddleschoolstudents’tuberculosiscontrolinChongqingreservoirareas,throughformative,process,resultandsummativeevaluation.Methods:Peereducationwasusedformiddleschoolstudent’stuberculosiscontrolinChongqingreservoirareas.Integratedqualitativeinterview,quantitativequestionnaireandframeobservation,itwascomparedwithroutineschoolhealtheducationandavaiabledhealtheducationbystudyingbefore,rightafterandsixmonthsaftertheinterventions.Maincomparativeindexwereknowledgeawareness,attitudecorrectionrateandpracticecorrectionrate,etc.Results:(1)TuberculosisknowledgeawarenessrateofKCounty’smiddleschoolwas30.76%,averagemarkwas5.87±3.51points.Attitudecorrectionratewas57.26%,averagemark5.73±2.25.Practicecorrectionratewas35.97%,averagemark2.88±1.51.Studentswerenotfamiliarwithpeereducation.Butleaders,teachersandstudentsoftheschoolshowedwarmlywelcomefortuberculosishealtheducationandstrongwillingnesstohumanandmaterialresourcesforpeereducation.(2)Peereducatorsimplementedpeereducationactivityontuberculosiscontrolover60times.500albums,1000courseschedules,500notebooks,12calendars,4pictures,140foldoutsand500lettersforparentswithtuberculosiscontrolinformationweredelivered.67.6%studentssatisfiedwithpeereducatorandtheactivitiestheirorganized.(3)Instudyrightafterintervention,knowledgeawarenessinpeer4 educationgroupincreasedto70.44%.Schooleducationgroupincreasedto72.85%.Controlgroupwas33.31%.Coreinformationawarenessofpeereducationincreasedto80.21%,schooleducationincreasedto79.91%.Significantincreasedwerefoundinthreegroups.Increaseinpeereducationgroupandschooleducationgroup’sweresignificantdifferentfromthecontrolgroup.Noawarenessdifferencewasfoundbetweenthepeereducationgroupandtheschooleducationgroup.Sixmonthslater,awarenessofthe3groupswerestillhigherthanthatbeforetheintervention.Andnostatisticaldecreasedwerefoundduringthesixmonths.(4)Instudyrightafterintervention,attitudecorrectionrateinpeereducationgroupincreasedto70.41%.Schooleducationgroupincreasedto72.96%.Controlgroupwas58.19%.Significantincreasedwereonlyfoundinpeereducationgroupandschooleducationgroup.Sixmonthslater,attitudecorrectionrateofthe2groupswerestillhigherthanthatbeforetheintervention.Andnostatisticaldecreasedwerefoundduringthesixmonths.(5)Instudysixmonthsafterintervention,practicecorrectionrateinpeereducationgroupincreasedto52%.Schooleducationgroupincreasedto54.62%.Conclusion:Healtheducationontuberculosisinmiddleschoolwasnotenough.Knowledgeawareness,attitudeandpracticecorrectionratewerestilllow.TheMiddleschoolinChongqingreservoirareacanalsoprovidenecessaryresourcesfortuberculosispeereducation.Afterintervention,knowledgeawarenessandattitudecorrectionratewashighlyincreasedinpeereducationgroup.Sixmonthslater,practicecorrectionratewashighlyincreased,too.Nodifferencewasfoundbetweenpeereducationandschooleducation’seffectonknowledgeawarenessandpracticeimprovement,whileschooleducationhashighereffectonattitude5 improvement.PeereducationhaswidepopularizingprospectontuberculosishealtheducationofthemiddleschoolsinChongqingreservoir.Keywords:Peereducation,Middleschoolstudent,Tuberculosis6 同伴教育在重庆库区中学生结核病防治中的应用评价第一部分1研究背景结核病是长期危害人类健康的慢性传染病，也是倍受世界关注的一个严重的公共卫生问题。中国是世界上22个结核病高负担国家之一，每年结核病发病人数[1]133万，居全球第二位。近年来世界卫生组织更加强调和重视健康教育的作用。结核病健康教育可以提高人群对结核病相关知识的了解、对结核病形成正确的认识、提高社会结核病防治意识、促进人群健康卫生习惯的形成，是结核病控制工作中的一项重要战略措施。学生群体是结核病易患人群之一，他们分布集中，相互接触密切，一旦发生[2]结核病疫情，若处理不当，易造成暴发流行。近年来关于各类学校结核病暴发流行的报道日益增多，大、中、小学生肺结核发病率很大的提高，需要引起高度重[3]视。但同时有研究表明，学生结核病知晓率较低，国内各省调查结果均在40%[4－6]左右,结核病防治健康教育亟需加强。另外，学生群体正处于接受知识的年龄，而且分布集中，可组织性强，受教育水平相对平衡，可接受的知识层次基本一致，对于开展大规模的宣传教育相当[7－8]有利。并且如能在学生时期全面、系统地学习向他们传播健康知识，可提高他们对健康的认识并建立相应的健康行为。作为未来的父母、未来各阶层的领导者和决策者，如果能具备新型的健康价值观念，对全社会健康的要求和影响是不可[9]忽视的。研究表明，中学生在接受卫生知识的教育以后，在一定时间内对家庭、社会有着直接和间接的传播作用，通过一级传播，学生可在20天内向周围9.4倍[10]于学生的人群传播，通过二级传播，20天可使被传播人群再扩大3.6倍。学生[11]也是联系学校、家庭和社区的纽带，对同伴、家庭和社区有较大的辐射作用。WHO指出：应将学校健康促进作为基层卫生保健资源加以开发，学生健康教育的开展和健康行为的形成可以影响2个家庭两代人，事实上起到更广泛的健康教育[12]目的。7 同伴教育是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使具有共同语言的人在一起分享信息、观念和行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。据考证，它的历史可追溯到亚里士多德时代，目前较为普遍利用的理论有社会学习理论、[13]亚文化理论和革新沟通理论等。它主要的开展方式通常是先对有某一群体中影响力和号召力的成员进行有目的的培训，使其掌握一定的知识和技巧，再由他们向群体中的其他成员（即同伴）传播知识和技能，基本不受传统教育影响因素如时间、地点、教育器材设备等的影响。这种教育效果有时甚至能向更广泛的范围辐射。它具有文化适宜性（即能提供符合某一人群文化特征的信息）、可接受性（即[14]同伴间容易沟通，交流更为自然）、经济性（即花费少，效果好）等优点。WHO已经确认它是改变人们行为，特别是青少年行为的有效方式。近年来它已经被广泛应用到公共卫生的许多领域，包括劝阻吸烟、预防和控制药物滥用、戒毒、艾滋病/性病/安全性行为健康教育、预防犯罪、生殖健康教育、孕产妇保健、社区慢[15－22]性病教育和营养学教育等等，但在国内结核病防治中的应用还较少。本研究既然将同伴教育的方法率先应用于结核病防治健康教育中，那么评价该方法的可行性、可接受性与推广前景即成为研究重要目的与任务。项目评价在国外已有百余年的历史，广泛应用于教育学、心理学、财务分析等多个领域。而卫生项目评价是对卫生项目的实施背景、开展目的、执行过程、产出、效益和影响进行系统研究和客观分析，完善项目管理、提高项目执行情况、确定预期目标的实现程度、卫生项目的可接受性和可推广性，并通过经验总结与教训吸取，为以后的卫生项目决策提供依据。结构—过程—结果—影响评价模式是目前卫生项目评价重要方法之一。它来源于1986年加拿大卫生技术评估办公室PeterTugwell提出的卫生技术评估循环，主要包括监测和评价两个部分，对项目的投入、产出、结果和影响四个水平进行[23]分阶段单独或组合评价。从纵向的时间进程上来划分，完整的评价包括：形成[24]评价、过程评价、效果评价、总结评价四个部分。本研究主要通过这四种评价方式对同伴教育在重庆库区中学生结核病防治中的应用做出客观系统的评价。2研究目的2.1目的8 通过在重庆库区中学开展结核病防治同伴教育活动，综合评价同伴教育形式在库区中学生群体结核病防治教育中的应用情况，分析其开展的必要性、可行性和推广前景。2.2内容2.2.1形成评价在库区中学生群体中开展结核病防治同伴教育活动的可行性与风险性。2.2.2过程评价同伴教育活动的开展情况与目标人群的参与情况。2.2.3效果评价同伴教育活动对库区中学生结核病防治知识、态度及相关行为倾向的影响。2.2.4总结评价同伴教育在库区中学生结核病防治教育中的适用性、优越性、局限性与推广前景。3研究方法3.1技术路线本次研究进程可分为：资料准备、基线调查、开展干预、效果评价四个阶段。研究技术路线图如图1所示。3.2样本选择3.2.1研究现场及对象通过收集重庆三峡库区11个贫困区县的基本情况（其中包括总人口数、人均年收入、普通中学校数量及初高中在校学生人数等）进行比较分析，排除已经开展或即将开展学校结核病健康促进相关研究的区县，选出目标人群数量可达到研究样本量要求、并且在近年来未开展过相关研究的库区县。经与符合条件的各区县相关部门联系后，考虑到调查区县的意愿与配合情况，最终确定K县为研究目标县。K县为重庆三峡库区移民大县，下辖13乡21镇，2007年辖区总人口数为[25]158.45万，在重庆库区县中排列第二。9 查阅文献资料、专家咨询、方案讨论设计定性访谈提纲设计定量调查问卷预调查，修改并确定正式调查工具选点及分组同伴教育组常规教育组空白对照组基线调查同伴教育者选拨、培训及效果评价实施健康教育干预并进行过程评价干预后即时效果评价干预后六个月效果评价图1研究技术路线图Figure1Techonologyroadmapprocessforthestudy再通过收集并比较分析K县2006年各乡镇基本情况（其中包括总人口数，人均年收入等方面因素）及其普通中学校基本情况（基本包括数量，教学水平，初高中学生在校数量等方面因系），最终确定A、B、C三所学校为正式调查现场。表1各研究学校基本情况A校B校C校所在乡镇总人口数582645547364706所在乡镇人均年收入（元）233026502055距离县城车程（小时）110.5初中学生人数1207784500初一学生人数452292205高中学生人数224618732520高一学生人数88074691610 本研究历时一年，为了尽量减少研究期间研究对象的流失、降低追踪困难，并考虑到研究对象在此一年间的学习压力，时间精力、参与意愿与配合程度等各方面实际情况，研究进一步确定各校的高一年级及初一年级学生作为研究对象。3.2.2分组情况A校为同伴教育组，采用培训同伴教育者，通过同伴教育者开展同伴教育活动传播结核病防治知识的干预方法；B校为常规健教组，采用向学校健康教育负责老师发放结核病防治知识材料，由本校学校老师定期定量进行健康教育授课的形式开展干预；C校为空白对照组，不外加任何干预措施，按学校原本健康教育开展状况持续至研究结束。具体干预措施如表2如示。表2研究学校具体分组及干预方式分组干预措施A校同伴教育组从学校选取同伴教育者进行培训，再由经培训的同伴教育者对干预班级开展同伴教育活动。活动形式主要包括：国旗下讲话、主题班会、校园广播、宣传资料张贴发放、黑板报、手抄报、324签名活动、知识竞赛、家长信等B校常规健教组对学校健康教育老师发放结核病防治知识材料，由健康教育老师每周进行一次授课（共四次，每次授课时间不少于一课时）。主要形式包括：国旗下讲话、宣传资料张贴发放、课堂讲授等C校空白对照组除学校原有健康教育以外，不外加任何健康教育干预手段干预期间，课题组向同伴教育组A校同伴教育者及其所在学校领导、常规教育组B校学生、健康教育老师及学校领导共发放《学校预防控制结核病培训材料》30份、《学校预防结核病健康教育活动记录册》30份、预防控制结核病核心信息30份、《防治结核病（学生版）》宣传画册1000份、防治结核病VCD资料7套、课程表2800份、笔记本1000份、2008年防治结核病日历24张、宣传画17张、《控制结核人人有责》折页140份、致家长的一封信1000份。3.2.2.1同伴教育者的选择与培训以学生自荐结合学校推荐的方式共选取同伴教育者24名（每班3－5名），其中男生12名，女生12名，性别比例平衡。入选原则为自愿、积极、热情，愿意为同学服务，有一定的组织工作能力，语言表达能力和人际交流技巧。同伴教育者的培训为期一天，由结核病教育、同伴教育等领域相关专家结合适合中学生肺结核病同伴教育的教材，通过课堂讲授，观看教学录像，趣味游戏，同伴教育过11 程模拟等方式集中进行。培训的主要内容包括肺结核病防治知识，国家相关政策，健康教育传播与同伴教育活动开展技巧等。经培训前后问卷测试，水平达标者予以上岗。3.2.2.1健康教育老师选择与培训开展学校结核病健康教育老师均为学校高一及初一年级原健康教育负责老师。考虑到教师的理解水平与教学能力，本次培训方式仅为对其发放结核病健康教育教材和结核病防治知识VCD。并联合学校领导对授课老师进行督导，要求其仔细备课，按时完成结核病防治教学任务。3.2.3定性访谈对象定性访谈对象主要通过目的抽样的方式进行确定。其中包括各研究学校高一及初一学生，同伴教育者以及学校结核病健康教育中的各类利益相关者，如学校领导、健康教育老师及相关部门分管领导等。具体人数分布如表3所示：表3定性调查对象人数分布访谈对象干预前干预后学生专题小组讨论6组（36人）2组（12人）县教委领导1人－县结防所领导1人－学校领导3人－健康教育教师或校医6人－合计47人12人3.2.4定量调查对象定量问卷调查研究对象主要通过多阶段分层整群抽样相的方法进行确定。库区中学生结核病防治知识知晓率基线调查的样本量确定采用单纯随机抽样总体率估计公式：2Uπ（1−π）α/2n=2δ其中π为估计的总体率0.5，δ为允许误差5%，α取0.05水平。据公式可算出n=384（人），但由于本研究为整群抽样，已知设计效率为2，故本研究所需样本量为384×2=768（人）。另外，三所学校中学生结核病防治知识知晓率比较的样本量计算采用完全随机设计多个总体率估计公式：12 2λn=−1−12（2sinp−2sinp）maxmin其中，λ为自由度υ=k－1时界值（α=0.05；β=0.1）；Pmax和Pmin为所有总体率的估计值中的最大率和最小率。本研究根据前期调查资料得知初中学生结核病防治知识知晓率为50%，高中学生为53%，我们期望通过干预后其结核病防治知识知晓率均达到80%，υ=3－1=2，可算出初中生每组样本量n=62（人），高中生每组样本量n=75（人）。由于对抽样班采取整群抽样，且已知设计效率为2，则本研究中初中组每组所需样本量为62×2=124（人），高中组每组所需样本量为75×2=150（人）。故本次研究确定在三所研究学校中各随机选择高一年级2－3个班（总人数不低于150人）及初一年级2－3个班全体同学（总人数不低于124人）作为定量问卷调查对象。在基线调查，干预后既时效果评价及六个月效果评价中尽量保持对象一致。具体调查情况如下：表4各次定量调查人数对象及问卷回收情况表调查时间调查人数发出份数回收份数回收率有效份数有效回收率基线调查126512651265100%1265100%同伴教育者培训前242424100%24100%同伴教育者培训后242424100%24100%干预后即时调查119411941194100%1194100%干预后六个月调查111611161116100%111499.82%3.3资源来源与收集3.3.1定性资料定性研究方法发源于许多不同的理论传统与学科领域，常用于回答辨识、描述和解释发生原因这三种探求性问题，在卫生项目评价中有着重要而独特的地位。它不仅可以更加准确、深入地界定需求问题，深入了解人们对项目的看法、建议以及对项目实施效果评价，探索深层次的影响因素；还可以作为定量研究的先前步骤，并且帮助理解和解释定量研究的结果。定性资料的收集主要有三种方法：访谈法、观察法和文献法。在本次库区中学生结核病防治同伴教育应用的评价中，定性研究资料也主要通过以上三种基本13 方法进行收集。3.3.1.1访谈法本次访谈以自行设计的半结构式提纲为工具，主要采用专题小组访谈和个人深入访谈两种方式面向不同对象开展。专题小组访谈以学生为对象，每组6人，展开于基线调查与干预后即时调查，即干预前与干预后。主要了解学校健康教育开展情况；中学生对结核病相关知识的掌握、来源与需求；相关态度与行为情况；对同伴教育形式的认识与看法、活动的开展与参与情况，对同伴教育活动和同伴教育者的意见与建议等相关方面内容，具体访谈对象及内容如表5所示。表5专题小组访谈对象及内容时间对象组数主要内容干预前干预学校A、B、C三校各2组了解学校健康教育开展情况；中学高中及初中学生初中高中各1组生对结核病相关知识的掌握、来源共6组与需求；相关态度与行为情况干预后A校同伴教育者共1组对同伴教育形式的认识与看法、活（每班1人）动开展活动的经验与教训，对同伴教育活动的评价干预后A校教育接受者共1组对同伴教育形式的认识与看法、活(每班1人)动的开展与参与情况，对同伴教育活动和同伴教育者的意见与建议个人深入访谈全部在基线调查时进行，主要以学校结核病健康教育各种利益相关者为对象。通过深入访谈了解当地学校结核病健康教育开展的情况，各利益相关者对开展学校结核病健康教育活动（特别是同伴教育活动）的看法及建议，具体访谈对象及内容如表6所示。表6个人深入访谈对象及内容单位对象主要内容当地学校结核病健康教育开展情况，对学校结核病健县教委健康教育分管领导1名康教育活动（特别是同伴教育活动）的看法及建议针对学校开展结核病健康教育的经验与教训，对学校县结防所健康教育分管领导1名结核病健康教育活动（特别是同伴教育活动）的看法及建议A、B、C三校本校健康教育（特别是结核病方面健康教育）的开展调查学校健康教育分管领导情况，对学校结核病健康教育活动（特别是同伴教育每校1名共3名活动）的看法及建议A、B、C三校自己开展健康教育的主要内容与方法，对学校结核病调查学校健康教育老师或校医每健康教育活动（特别是同伴教育活动）的看法及建议校2名共6名所有访谈均安排在舒适环境中开展，采用圆桌座次安排原则并且无关人士一14 律回避。每次访谈均配备一名主持人主持及一名观察记录员，保证访谈及观察记录工作同步进行，顺利完成。访谈过程由主持人主要负责开展，观察记录员也可以根据现场情况及时提问，确保访谈的深入。访谈记录由观察记录员在访谈对象同意后开展，主要包括电子录音及笔录两个部分。每次专题小组访谈的时间约为1h，个人深入访谈约为0.5h。3.3.1.2观察法本次研究中观察法主要应用于了解目标人群与所在学校的基本情况和评价同伴教育活动的开展与参与情况。基本情况观察框架、督导评价表及活动记录册均根据研究目的自行设计，并经专家讨论修改。基本情况观察框架主要内容包括：教室、学生宿舍及校园环境，学生卫生习惯，班级密度，校医室基本情况等，由项目执行者，调者员通过非正式访谈，参与式观察等方式获得信息并汇总填写。督导评价表主要内容包括对活动开展内容准确性、时间掌握，现场气氛、同伴教育者态度四个方面，由项目督导员根据现场情况打分。活动记录册内容主要针对同伴教育活动开展情况，如活动目的、活动内容、活动开展的时间、地点、参加人数，自我评价与参与同学评价等，是在项目执行者指导说明后，由同伴教育者与学校领导分别填写。3.3.1.3文献法文献检索通过手工检索与计算机检索共同完成，检索内容主要针对中学生结核病健康教育相关方面的杂志期刊文章、学位论文、政策文件、统计研究报告等多方面资料，检索主题词主要包括：中学生，学校，结核，健康教育，健康促进，同伴教育等。杂志期刊文章主要通过手工检索图书馆馆藏资料和检索国内外医学类数据库进行，如其中包括维普数据库、中国知网数据库、PUBMED、OVID等。政策文件主要包括《全国结核病防治规划（2001－2010年）》等一系列关于学校结核病控制的国家及省市级政府文件。统计研究报告主要包括世界卫生组织2009年结核病控制报告、中国结核病控制项目社会评价研究报告、2008年重庆市统计年鉴等。3.3.2定量资料本次研究中的定量资料主要通过结构式自填问卷进行收集。所用问卷均为研15 究人员自行设计，共六种。各种问卷的使用时间、对象及主要内容如表7所示：表7定量问卷使用时间、对象及主要内容使用时间使用对象主要内容基本情况，结核病防治知识、态度和行为问卷1基线调查A校、B校、C校学生对结核病健康教育的需求情况基本情况，学校预防结核病教育情况问卷2同伴教育者培训前A校同伴教育者结核病相关知识问卷3同伴教育者培训后A校同伴教育者结核病相关知识，对培训的评价结核病防治知识、态度和行为问卷4干预后即时评价A校同伴教育活动的参与情况与评价问卷5干预后即时评价B校、C校结核病防治知识、态度和行为问卷6干预后六个月评价A校、B校、C校结核病防治知识、态度和行为所有问卷均由经培训的调查人员统一分发。除同伴教育者培训调查与流失对象追踪调查外，所有调查均以班为单位，在调查人员讲述答题指导后，全体同学在课堂上独立完成，并由调查人员逐份核对回收，出现漏填或错填（如错选了题目没有的选项等）均在当日找问卷回答者当面补充更正。本次定量评价主要通过对学生问卷中结核病防治知识、态度和行为部分问题进行评分来进行。题目设计主要围绕《中国结核病防治规划实施工作指南》中的预防控制结核病核心信息进行，加入了部分扩展知识题和相关健康生活习惯与态度方面的题目。全部题目均为单选题。其中包括结核病防治知识部分19题（根据2006年全国公众结核病防治知识信念行为调查指标定义进行分别确定“核心信息”8题、“3条主要核心信息”4题和“2条主要核心信息”3题），态度部分10题，行为部分8题。具体如表8所示。16 表8定量问卷结核病知识、态度及行为部分问题一览表类别知识态度行为世界防治结核病日日期是否愿意了解结核病你是否吸烟我国结核病病人数的世界排位相关知识★肺结核病有无传染性是否愿意接受结核病是否曾经主动了引起结核病的原因相关检查解结核病相关知肺结核病的主要传播方式★★★是否愿意参加学校开识肺结核病人的常见症状展的结核病宣传活动是否进行过结核出现肺结核病疑似症状时的措施★是否愿意传播肺结核病知识传播肺结核病是否可治愈防治结核病的主要措施防治知识如何处理咳嗽出治疗结核病的关键措施来的痰液能否接受医生建议的肺结核病的正规疗程结核病预防治疗如何处理一般的肺结核病人正常服药多久将不具有感冒咳嗽传染性肺结核病是否严重冬季是否注意房不彻底治愈肺结核病的后果★肺结核病是否可怕间通风通气当地有无专门的肺结核病检查与治疗机构能否像对待普通人一若周围出现结核★★肺结核病法定检查、治疗与管理的样对对待结核患者患者，是否会主机构★是否愿意与身边的动找医生检查★★★我国有无肺结核病免费检查政策结核患者继续来往★★★若自己得病，是我国有无肺结核病免费治疗政策未感染结核的人群的预防措施若自己得病是否愿意否会提醒周围的告诉他人人去检查已感染未发病的人群应如何处理合计19题10题8题注：左上角标记1个及以上★表示该条目属于“核心信息”条目；标记2个及以上★表示该条目属于“3条主要核心信息”；标记3个★表示该条目属于“2条核心信息”。3.4资料分析3.4.1定量资料分析采用Epidata3.02建立数据库并录入数据。核查无误后用SAS8.0软件进行统计分析。问卷采用赋分制分析方法。其中，知识、态度、行为部分所有条目均为单项选择，具体赋分原则为：答对1题记1分，答错、多选或不选不记分。其中结核病防治知识部分包括19道题，满分19分；态度部分包括10道题，满分10分；行为部分包括8道题，满分8分。干预后即时调查问卷1（同伴教育干预学校用卷）中对活动总体评价部分亦均为单项选择，采用五级赋分制度，得分分级为5分、4分、3分、2分、1分。正面评价最高者（选项为很好、很活跃、非常满意、很喜欢、没有缺陷等等）得分17 为5分，正面评价较高者（选项为较好、稍好、很少缺陷、满意、喜欢等等）得分为4分，评价一般者（选项为一般、差不多、说不清等等）得分为3分，评价较差者（选项为较差、缺陷较多、不好、不喜欢、不满意等等）得分为2分，评价最差者（选项为差很多、很多缺陷、很差、非常不满意、很不喜欢等等）得分为1分。计量资料均数在n＞50时用均数±标准差表示，两组间比较按情况分别用t检验和配对t检验分析，多组间比较用方差分析；n＜50时，均数用中位数±四分位间距表示，两组间比较按情况使用配对秩和检验分析。计数资料以率表示。3.4.2定性资料分析所有访谈资料均在访谈结束后由主持人与记录员及时根据电子录音与笔录内容进行逐句转录整理。采用主题框架分析法，严格按照熟悉资料、制定主题框架、编码、制表、解释，逐步进行资料分析5个步骤，结合定性访谈提纲和访谈资料中出现的问题制定主题框架，使用MAXqda2软件对资料进行管理。督导评价表结果分析采用评分制统计，每项最高分为5分，最低分为1分。3.5质量控制本次研究质量主要通过研究设计、调查实施、过程督导和资料整理四个阶段进行控制。3.5.1研究设计研究方案设计：通过查阅大量相关文献，根据流行病学、社会调查学等多学科理论进行确定。调查工具设计：通过查阅大量相关研究文献，由经验丰富的设计者拟出草稿，除了多次邀请同行进行论证修改，还由相关领域专家多次讨论改善，并且通过预调查测试效果与可接受性，最终确定正式调查使用问卷、访谈提纲、观察框架、督导评价表与活动记录表。3.5.2调查实施3.5.2.1定性研究质量控制访谈主持人与记录员均经过统一培训，掌握定性调查技巧并对本课题有深入了解。活动记录与评价由相关记录人经培训与指导后研究人员设定的框架为基础18 如实填写。并且由活动过程中由研究督导人员定期抽查，保证记录及时准确。3.5.2.2定量研究质量控制所有问卷填写均由调查对象在经统一培训的调查人员监督和指导下独立完成并由调查人员逐份核对回收，出现漏填或错填（如错选了题目没有的选项等）均在当日找问卷回答者当面补充更正。3.5.3过程督导为保证项目执行质量，加强项目管理，项目组特派一名研究人员在干预期间驻守调查现场，对A校与B校进行健康教育干预活动督导与评价，同时也为同伴教育者活动开展提供一定的帮助，及时反馈活动过程中出现的各种状况，并根据实际情况与项目组负责人等联系尽量解决，保证干预活动的顺利进行。3.5.4资料整理研究采用“三角支撑”方法（Triangulation）对研究内容从不同角度采用不同方法进行查证，尽可能降低单纯访谈或问卷调查带来的评价上的偏差，提高资料的信度和效度。定量问卷数据均由双人双机录入，数据核查不吻合的个例均根据原始调查表重新核对更正。质量不合格的问卷则为废卷处理，不计入有效回收率，不参加统计分析。3.6伦理要求访谈均在征得调查对象同意并双方签署知情同意书后进行，访谈不记录被采访者的真实姓名；被采访者可以拒绝回答不愿回答的问题，并可以在任何时候退出访谈；研究小组所有成员都经过了保密方面的培训；资料分析中使用编码代表所调查的机构及被访谈者，不涉及真实名称及姓名。19 第二部分1形成评价形成评价是一种在计划执行前或执行早期对计划内容所做的评价，它的主要包括需求评价与资源评价两部分，目的在于明确需求，从而制定与规划相适宜的[26]目标与最佳干预措施。它可以使规划更完善，更合理，可接受性更强。为使库区中学生结核病控制中同伴教育活动的开展更具科学性、可行性和目标人群适宜性，进行计划的形成评价十分必要。1.1结果1.1.1基本情况共有1265名同学参加本次基线调查，其中高一学生646人，初一学生619人。男女比例为692∶573。调查学生中父母亲均在家常住（即一年有六个月或以上的时间在家）者有433人，占34.3%，单亲（父亲或母亲一方）在家常住者有705人，占55.73%。母亲从不或基本不吸烟者比例较高，占98.48%。但父亲从不或基本不吸烟者者比例仅为27.24%。据调查，103名学生表示家中曾有人患过结核病，占8.14%。1.1.2需求评价1.1.2.1结核病相关知识了解情况受访同学对肺结核病的了解明显不足，普遍处于“鲜知其然，不知其所以然，不以为然”的状态。从定量问卷调查结果统计发现，学生知识部分总体得分较低，核心信息、2条核心信息和3条核心信息正确率也较低，具体如表9所示。结核病知识部分平均得分仅为（5.87±3.51）分，总知晓率为30.76%。其中，知晓率排名较为靠前的五个知识条目依次为：出现肺结核病的疑似症状时的措施、肺结核病可否治愈、肺结核病有无传染性、肺结核病法定检查、治疗与管理机构和治疗结核病的关键措施。20 表9库区中学生结核病防治知识知晓情况条目数满分平均得分正确率（%）“2条核心信息”330.94±0.9542.62“3条核心信息”441.49±1.1837.13“核心信息”883.41±1.9631.20结核病防治知识19195.87±3.5130.76另外，“2条核心信息”包括肺结核病人的常见症状、我国是否有肺结核病免费检查和治疗政策；“3条核心信息”包括肺结核病人的常见症状、肺结核病法定检查、治疗与管理的医疗机构、我国是否有肺结核病免费检查和治疗政策；“核心信息”包括肺结核病有无传染性、肺结核病人的常见症状、肺结核病是否可治愈、当地是否有专门的肺结核病检查与治疗机构、肺结核病法定检查、治疗与管理的医疗机构、我国是否有肺结核病免费检查和治疗政策、是否愿意与身边的结核患者继续来往；结核病防治知识则为定量调查问卷中出现的所有结核病防治知识条目。男生知识部分平均得分为（6.10±3.57）分，较女生平均得分（5.61±3.42）分高，t＝2.47，P＜0.05，差别有统计学意义。高一学生平均得分为（7.12±3.22）分，较初一学生平均得分（4.57±3.33）分高，t＝－13.85，P＜0.001，差别有显著统计学意义。并且根据spearman等级相关回归分析结果可知，父亲文化水平与母亲文化水平分别与子女平均得分成正相关关系（P＜0.05），即父母亲文化程度越高，其子女的平均得分也越高。表10父母亲不同文化程度子女知识部分平均得分情况父亲母亲人数子女平均得分人数子女平均得分文盲424.64±3.32865.16±3.52小学4395.45±3.486875.76±3.49初中6276.03±3.534406.07±3.54高中及以上1506.72±3.46426.74±3.77在定性访谈中，近1/4的受访同学表示以前从未听说过结核病，其余的也只是“晓得它是种病，但不晓得具体是啥子（什么）情况”。绝大多数同学对肺结核的基本症状有所认识，但几乎没有同学能对于引起肺结核的原因进行正确描述。大多数受访同学认为肺结核病主要是由于生活习惯不良引起的，如不讲究卫生，吃不干净或过期的食品，不锻炼，睡懒觉等。近距离接触如共用生活用品与握手等则21 被认为是肺结核传播的基本条件，他们认为只有“那种病入膏肓哎，要死的那种，可能”传染。部分同学们觉得“这个病好像不是好可怕的样”，而更多的则表示其实根本不了解此病到底是否严重。受访同学大多认为只有较轻肺结核是可治愈的，但“到了严重了可能就不得行了”，也有同学觉得“呢个（这个）病不多很好治”，是一个不可彻底治愈的疾病，只能持续吃药保养控制。大多数同学们认为居住环境不好、卫生习惯不良、抽烟喝酒、体质较差是肺结核的易感因素。要预防结核病，就得接种疫苗，经常体检，养成良好的卫生与生活习惯等，如“他用的东西你不用逗（就）是了”，“那个说话的时候莫对到他说话”。他们表示，这些信息仅是据常理推断所得，而并非通过正确渠道确切获得，如某些同学的健康信息有明显错误，如“他们说抽烟可以抵抗病，病毒”。并且，同学们普遍认为得了肺结核应该去有名气的大医院，正规的医院就就诊，最好是能找到专科医院找专业的医生看病，但他们并不了解是否真有这类机构存在，在哪里，觉得这些可能是非常罕见的，是大城市里才有的，只是认定了一旦患病就要“到有点名气的医院去，然后挨家挨家的去看”。几乎所有同学都对肺结核病的治疗花费估计过高，基本在上万到数十万不等。他们基本上不知道国家对结核病有任何的免费政策，少部分听说过可以免费检查，关于治疗抗结核药物可免费这一项，几乎没有同学知道，只有个别同学表示听说过药物可以打折出售，并认为这是今年才有的新政策。1.1.2.2结核病相关态度与行为态度部分主要涉及学生对了解结核病防治信息的需求、参与相关宣传活动的意愿以及结核病的社会歧视等方面内容，平均得分为（5.73±2.25）分，总正确率为57.26%。其中，87.04%的学生愿意了解肺结核病相关预防知识，74.70%的学生愿意将自己了解的相关知识传播给他人，70.67的学生愿意参加学校组织的相关宣传活动，但只有33.52%的学生愿意继续与周围的结核病患者保持交往，41.19%的学生能像对待普通人一样对待肺结核病病人。另外，男生平均得分为（5.87±2.25）分，较女生平均得分（5.55±2.44）分高，t＝2.49，P＜0.05，差别有统计学意义。高一学生平均得分为（6.07±1.97）分，较初一学生平均得分（5.36±2.46）分高，t＝－5.67，P＜0.001，差别有显著统计学意义。根据spearman等级相关回归分析结果可知，父亲文化水平与母亲文化水平分22 别与子女平均得分成正相关关系（P＜0.05），即随着父母亲文化程度越高，其子女的态度部分平均得分也越高。表11父母亲不同文化程度子女态度部分平均得分情况父亲母亲人数子女平均得分人数子女平均得分文盲425.95±2.37865.53±2.24小学4395.54±2.286875.66±2.28初中6275.77±2.234405.87±2.19高中及以上1506.05±2.14425.98±2.36大多数受访同学认为肺结核是一个离自己很遥远的病，自己不可能得“应该很遥远，我…不得（不会）得的，没人得那种病，我觉得”。而且老师们对肺结核病的认识也很有限，有不少老师认为“这个病（结核病）现在应该都黑少（很少）了”，早不是防治的重点了。但无论是同学还是老师都对结核病相关信息都表现出浓厚的兴趣。绝大多数的同学都希望能由权威的人士以生动有趣的方式从专业的角度全面深入地介绍这个疾病。同学们都表示自己如果得了结核病，一开始可能比较消极但愿意及时进行检查治疗。大多数同学都愿意把病情告诉家长和老师，但只有少数愿意告诉身边的同学和朋友，让其注意预防，一半以上的同学表示坚决不能让同学知道病情，以免被孤立，自己也会远离他们，不过多接触。一位奶奶死于结核病的同学则坚决表示自己若是得病则会退学回家，也不愿意接受治疗，只想在家等死。在谈及对待结核病人的态度时，绝大多数受访同学明确表示结核病人与自己的关系和病人本身的卫生习惯会从很大程度上影响自己的态度。从访谈中笔者发现，受访者都表示会理解和支持亲属患者，并协助其积极进行治疗；而若是同学或朋友得了肺结核，他们大多坦言会害怕“说不隔阂也不可能”，但如果关系较亲密，可适当给予一些口头上的鼓励，但在平日交往中注意保持距离，降低交往频率，但不会表现太明显；而对于普通朋友，则“会离他远远的”。另外，不少的同学说到“假如她的生活习惯好的话，我觉得还是可以跟她接触。假如她撇（生活习惯差）的，我就不跟她接触。”学生结核病相关行为部分平均得分为（2.88±1.51）分，总正确率为35.97%。男女比较没有统计学差异（P＞0.05），初高中比较没有统计学差异（P＞0.05）。有23 12.6%的学生承认自己吸烟，47.3%的同学有随地吐痰的习惯。据笔者在调查过程中发现，当地不少师生和路人都有随地吐痰的习惯，校园与街道上的痰迹随处可见。并且受访学校学生寝室潮湿拥挤，教室设置不规范。通风与采光条件都比较差，人数严重超标。例如有的调查班级人数多达八九十人，教室面积却不足70平方米。1.1.2.3结核病信息来源1.1.2.3.1学校常规健康教育四所受访学校现阶段都没有专门开设有关健康教育的课程。据调查人员观察，学校各班课程表上并无相关课程安排，学校也无相应的师资，与学生反映情况一致。学校的健康教育的主要内容集中在安全和心理等方面。具体主要包括三种：一是学校领导在集会上的讲话。而同学们要么表示没有注意听，要么是说周围太吵听不清；二是校园广播，但收听的同学并不多。三是班主任在班会课上谈及，但同学们表示班会课还是以布置班务工作为主，对于疾病方面的宣传较少，班主任占用班会课时间上正课的情况经常出现。大多数同学表示学校曾经发过健康教育课本，但基本没看过，或只是不好玩的时候才翻一下，对里面的内容并不了解。1.1.2.3.2校外常规健康教育学校领导表示从未有过外部机构到学校来进行疾病宣传，而县结防所也证实结核病防治教育并没有在本县中小学实施开展过。而学生们接受到的关于肺结核的信息，主要是通过参与或旁听家长的聊天得到的。另外，广告也是了解信息的主要渠道之一，如电视与书报广告，墙上或电线杆上的贴纸。但几乎所有信息的了解方式均为被动接受，他们并未主动去获取过与肺结核病相关的信息。学生们表示医院的医生和公告栏也能起到一定的宣传效果。大多数的同学都表示宣传单的作用不大，不会仔细看，一般都是接过来就顺手丢掉，并不能达到宣传的效果。家中有肺结核病人的同学对肺结核病的知识关注程度较高，正确的知识知晓程度较一般同学高，但信息有误的地方仍很多，远未达到应有的水平。如一名家中外婆（同住）曾患肺结核病的同学认为肺结核是一种血液传染病，可以通过输血感染；而另一家中父亲、伯父及爷爷均为现患结核病人的同学则认为，肺结核24 是一种遗传病，不可预防，不可治愈，因此家中其他人也均未到医院检查过是否患病。1.1.2.4对结核病健康教育形式的需求与意见定量问卷调查结果显示，学生最希望通过医生讲座与咨询（64.5%）、电视广播（56.4%）和学校健康教育课程（53.6%）来获取结核病相关防治知识。据定性访谈了解，原因是学生认为这些方式比较权威，可信程度较高。然而，学生对于同伴教育了解不多。但在主持人的简单介绍后，大部分学生反应热烈，对同伴教育活动表现出了较大兴趣。在对健康教育相关人员的个人访谈中发现，学校在引进健康教育师资方面有一定困难，而结防所领导也表示开展学校结核病健康教育缺乏上级专门的规划指示与经费支持。虽然相关领导对学生缺乏活动组织经验有一定担心，但他们均认为同伴教育有利于提高学生的综合素质，是开展结核病病控制健康教育的可行方式。某学校领导在访谈中就提到，可以通过对学生的教育，影响其同伴、家庭乃至社会上更多的人。1.1.3资源评价1.1.3.1人力资源本次结核病控制同伴教育活动由重庆医科大学公共卫生学院负责，重庆市结核病防治所和重庆医科大学附一院作为合作单位为活动开展提供技术与物资支持。项目组成员专业涉及学校卫生、健康教育、结核病防治、流行病学及卫生统计学等多个相关领域，均曾多次组织及参与结核病防治、健康教育、同伴教育相关课题研究。在调查研究过程中，活动目标县当地教委与目标学校领导对此次活动表示了较大兴趣，愿作为协作单位与活动负责单位签订正式课题合作协议，主要负责现场调查部分的协调工作，确保调查顺利进行。而且几乎所有的受访学生均愿意尝试同伴教育者（小教师）的角色，并强烈希望通过此方式为同学服务和提高自身能力，参加问卷调查的学生也表示希望能在本班开展结核病教育宣传活动。1.1.3.2物力资源本项目为中国全球基金结核病项目实施性研究课题，主要由全球基金第一轮结核病控制项目基金支持，可以保证同伴教育活动调查工具、培训教材、宣传资料的编制及印刷，仪器购置，活动经费及奖励支出。项目所使用的调查工具、访25 谈提纲、培训教材均为项目组专家成员针对库区中学生的特点专门编撰修订。宣传材料如海报、小册子、课程表等均由重庆市结核病防治所设计印制，适用于中学生人群。活动物资及奖品均由课题组成员统一购置管理。1.1.3.3环境资源通过访谈学校领导与实地考察发现，4所目标学校操场、校园广播系统及多媒体教室等基本设施齐全，并设有校医室，但均为校外民医承包，未承担学校健康教育工作。各调查班级课程表中均未发现健康教育相关课程安排。校领导表示健康教育主要通过班主任在班会课、团队活动课进行，故未在课程表中体现。学生则反映教师其实并未按要求经常开展健康教育，只偶尔提及安全教育，关于疾病防治的内容很少，反而多是占用班会课进行主修科目授课。并且校领导、老师和学生都认为自己结核病相关知识缺乏，学校结核病宣传教育活动缺乏，希望得到更多的相关培训教育，了解结核病防治知识，愿意为结核病宣传活动提供必要的时间场地及基本设施。1.2讨论1.2.1在库区中学开展结核病控制健康教育的必要性中学生正处于成长过程中的特殊时期。正处于青春期的中学生身心发展不平衡，心理冲突与矛盾严重，自理自主能力较差，在沉重的学业负担和生活成长的烦恼等负面因素的共同作用下，很容易造成身心亚健康，内分泌紊乱，免疫力下降，为结核菌提供了可乘之机。另外，中学生正处于快速生长发育阶段，对营养的需求量大。但有些贫困学生经济条件差，营养摄入不充分；也不少学生缺乏正确的营养观念与良好的饮食习惯，如不吃早餐、以零食代替正常午餐晚餐、盲目节食减肥等，这都会导致营养摄入不足或不均衡，体质下降，增加结核病的发病机会。重庆三峡库区留守儿童比例大，如本研究中的某校留守儿童比例就高达70%，这些学生基本是在校住宿，生活完全靠自我管理，长期缺乏家庭关怀与行为引导，上述的问题更为严重。学校人群密度较高，生活与学习环境较差，若缺乏必要的预防知识、良好的意识与卫生习惯，一旦出现传染源就很容易引起广泛传播，造成暴发流行。这不仅会危害师生的身体健康，带来巨大的精神压力，还会扰乱学校的正常教学秩序，造成严重的社会影响。国内不少研究已显示中学生结核病防治知识缺乏，特别是在库区及农村地区，26 中学生结核病防治知识知晓率远低于《全国结核病防治规划（2001－2010）》工作目标要求。农村的信息来源渠道及数量都较城市少，因而库区中学生了解肺结核相关知识的机会与程度更低。然而学校师生对结核病防治宣传都抱一种“不关我事”的态度，不予关注。同学们对结核病缺乏正确认识，相关防治知识不足，很可能导致感染结核病后不能引起足够重视，如仅认为是单纯的感冒，通过简单的自我医疗甚至于拖一拖就可痊愈，造成就诊延迟，增加传播的机率。正如本次研究调查所发现的，库区中学生不仅结核病防治知识缺乏、防范意识薄弱、卫生习惯欠佳，还从未主动关注过相关的宣传教育活动。而这种对肺结核的严重性与危害性缺乏正确和充分认识，又会导致对相关知识置若罔闻，进一步造成知识缺乏，意识淡薄，认识不足，形成恶性循环。这种恶性循环不仅对肺结核健康教育开展造成困难，还会对结核病控制工作造成巨大威胁。学校健康教育是学生接受健康知识的最主要途径，学校健康教育不足是造成中学生结核病防治知识缺乏的最直接原因。国家虽然对学校健康教育有明确的课时规定，卫生部、国家计委、财政部也在《全国结核病防治规划（2001－2010）》中强调教育部门要将结核病防治知识编入中小学相关教育，作为学校健康教育的一项重要内容对学生进行宣传教育，但不少学校因为升学压力大，师资缺乏等原因，健康教育并没有得到有效开展。而健康教育师资缺乏及素质不高也是造成学校特别是农村学校健康教育不足的重要原因之一。在农村地区，不少学校根本没有专门的健康教育老师，仅由班主任，体育老师或生物老师兼任，直接影响了学校健康教育的有效开展。另外，据县结核病防治机构的领导反映，政府对学校结核病健康教育仍未有专门的规划指示，也没有设立专项的经费支持，下级单位在开展工作时缺乏政策与经费支持。由此可见，要做好中学生结核病防治的工作，必须以“大卫生观”以思想指导，联合教育部门与卫生部门共同参与，加大政策支持与监督，积极培养与投入相应师资或采用同伴教育等其他替补方法加强结核病健康教育宣传。2003年卫生部和教育部曾联合行文要求各级卫生和教育行政部门加强学校结核病防治工作，保障师生健康。2005年卫生部利用全球基金开展学校结核病健康促进试点工作正式在贵州、青海两省启动，2007年试点工作已扩展到全国6省市。2006年，卫生部疾病预防控制局、教育部体育卫生与艺术教育司和中国疾病预防27 控制中心联合组织编写了《中国结核病防治健康促进材料资源库——学校版2006年》，该资源库是专门为基层结核病防治机构和健康教育部门与中小学校合作开展结核病健康促进活动而设计的，同时重庆市教委也正组织相关专家学者编撰《中小学健康教育》教程，期望籍此进一步规范和加强中小学健康教育。这些举措不仅为学校开展结核病控制健康教育提供了良好的政策环境，还从侧面反映了学校结核病健康教育的必要性。1.2.2以同伴教育形式提高库区中学生结核病防治水平的可行性与优越性同伴教育是具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能以实现教育目标的一种教育形式。它具有文化适宜性、可接受性、经济性等优点。近年来，同伴教育已在公共卫生领域中广泛运用于各种人群（特别是学生）的健康教育中。它之所以被学生接纳，根本原因在于它采用的是一种面对面的平等对话、交流与沟通的新型教育方式，注重了教育活动对学生的贴近。在中学生人群中以同伴教育方式宣传结核病防治知识是可行的。一方面，同伴教育采用的宣传方式都是中学生熟悉并且喜闻乐见的，如学校师生大会讲话、课堂讲授、播放影像资料、板报手抄报比赛、知识竞赛、签名活动、主题班会、校园广播等。这些活动基本都可利用班会课、团队活动课和课余时间完成。另一方面，通过自愿原则及学校推荐方式从学生中选拔出来的同伴教育者都愿意付出一定的时间和精力为班级同学服务，而且他们在班内声望较高，能力较强，与教育对象关系相对密切，易于沟通。本次研究中活动均以班为单位开展，对象为初一和高一学生，学习负担相对较轻，可以保证有较充足的时间和精力参与相关活动。同时，课题组也可参照《中国结核病防治健康促进材料资源库——学校版2006年》的内容，加入同伴教育的方法与技巧，专门为学生同伴教育者在学校开展结核病健康教育活动设计针对性的宣传材料，辅助同伴教育活动的顺利开展。另外，校方对结核病防治同伴教育活动也表现出了较大的热情，不仅愿意为活动提供相应的设施与场所，还表示将主动配合活动开展，帮助协调组织。在学校结核病控制中应用同伴教育的方式，不仅能解决学校健康教育师资缺乏，提高学生结核病防治水平，还可以培养骨干学生的素质和能力，增强学生的集体意识。1.2.3风险性评价与建议28 由于项目现场较为偏远，对研究人员充分掌握活动进展造成一定的困难，同伴教育者在活动开展中遇到相关问题可能得不到及时的反馈与解决。活动开展期间应注意与校方及同伴教育者保持紧密联系，建议在项目现场指派同伴教育督导人员，以便及时发现及解决相关问题。2过程评价过程评价起始于计划实施，贯穿于计划执行全过程，目的在于通过评价计划设计的执行情况，找出项目执行过程中存在的问题，及时修正项目计划，保障和[27]促进项目计划的实施。本次过程评价研究起于同伴教育者选拔，止于干预结束。2.1结果2.1.1同伴教育者培训情况共有24名学生参加本次同伴教育者培训（男女人数各半，每班3－5人，主要由老师推荐、学生自荐等方式产生）。培训师资由重庆医科大学公共卫生学院和重庆市结防所有关专家组成，主要培训内容包括结核病防治相关知识，学校预防结核病相关政策和法律，学校开展结核病健康教育策略，中学生开展结核病同伴教育方法与技巧等。据培训前后评估问卷进行对比评估，同伴教育者结核病防治知识平均得分由培训前的（10.00±4.00）分提高到培训后的（17.00±2.00）分。对同伴教育者培训前、后得分进行配对秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。所有同伴教育者（24/24）均认为有必要在学校开展结核病健康教育并均有信心在自己所在班级中开展好结核病防治健康教育宣传活动。关于培训时间，54.17%（13/24）的同伴教育者认为时间长短正好，45.83%（11/24）的同伴教育者却认为培训时间太短，一些同学认为“时间太短，有些知识还不了解，希望以后时间长一些”，“时间太短，我觉得应该多来和我们学校的学生交流”，还有同学提到“以后可以延长我们开展这项活动的时间吗？”。关于培训收获，87.50%（21/24）的同伴教育者认为本次培训收获较大或非常大，一些同学谈到“这次活动非常有价值、意义，使我收获多多，进一步了解肺结核病是一种严重的传染病，知道怎样预防治疗结核病”、“以前从不关心重视结核病，通过本次培训，掌握了肺结核病的相关知识，现在我们应该重视结核病的防治、重视自己的健康”。关于对培训教材内容的满意度，91.67%（22/24）的同伴教育者感到满意和非常满意，一些同学谈到“教材29 内容很详细，美中不足是少了一些鲜明有说服力的图片”、“如果可以再印上一些彩图加强印象，则会使这个教材更加丰富”。关于对培训方法的满意度，83.33%（20/24）的同伴教育者感到满意和非常满意，一些同学谈到“老师都讲得很好，使我们学到不少知识，部分同学也提到“应多与学生搞一些互动环节，这样才会使学生觉得有趣”。表12同伴教育者培训前后肺结核病防治知识知晓率比较（%）问题培训前培训后1993年4月23日，WHO宣布了什么？37.5095.83**世界防治结核病日4.1745.83**我国结核病人数目前的世界排位0.00100.00**肺结核病有无传染性？87.50100.00**肺结核病的病因58.33100.00肺结核病的主要症状54.1795.83肺结核病的传播方式79.1795.83出现肺结核病的可疑症状该怎么做？79.1795.83**肺结核可疑症状者的痰检次数33.33100.00肺结核病检查与治疗机构83.3395.83肺结核病能不能治好？75.0091.67**肺结核可疑症状者免费检查内容20.8387.50**防治肺结核病的主要措施8.3354.17治疗肺结核病的关键措施66.6783.33**正规治疗肺结核病的疗程8.3387.50**正规药物治疗多久可消除患者传染性20.8383.33怎样对待患了肺结核病的同学或邻居？91.6795.83对未感染结核人群的预防措施16.6737.50*对已感染结核，但未发病人群的预防措施16.6745.83肺结核病是否是一种严重的传染病？91.67100.00**合计46.6784.58注：同伴教育者培训前后比较，*P＜0.05,**P＜0.012.1.2活动开展情况同伴教育干预活动从2008年3月16日开始至4月16日结束，历时一个月。A校同伴教育者共向本班全部同学及部分班外同学发放《防治结核病（学生版）》宣传画册500份、课程表1000份、笔记本500个、2008年防治结核病日历12张、宣传画4张、《控制结核人人有责》折页140份、致家长的一封信500份；并积极利用课余时间，班会课，团队活动课进行结核病防治相关的健康教育宣传，共计开展宣传活动达60余次，主要包括结核病防治知识主题班会、课堂讲授与324签名活动，发放、张贴与传阅相关宣传资料，包括画册、笔记本、折页、日历），30 利用家长信向家长宣传了结核病相关防治知识，交回回执800余份。部分班级还采取了校园广播和校园黑板报的方式对全校进行了知识宣传。据同伴教育者活动记录本记录反映，活动期间各同伴教育者除了按要求进行本班内宣传外，还进一步将宣传范围扩大到其他班级和社区。活动期间共收到目标班级学习手抄报12份，学习心得23份。除了课题组建议开展的活动形式，如发放有关宣传资料，组织知识竞赛，办黑板报手抄报等以外，同伴教育者还发挥集体智慧，创新了宣传方式，如小品表演等。表13A校各班同伴教育活动开展形式及次数初一高一活动形式小计小计合计2班3班5班5班9班10班课堂讲授、主题班会3418111311资料发放传阅、张贴111311136知识竞赛112411137校园广播000001122家长信111311136324签名111311136黑板报101211135手抄报100111023班外宣传30368331420其他000060066合计128103021111042722.1.3目标人群参与情况本次干预活动的目标人群主要为干预班内全体同学及其家长，一些同伴教育者还将结核病健康教育宣传范围扩大到了班外同学及部分社会人士。干预期间，同伴教育者主要开展了15项结核病健康教育干预活动，其中各种资料发放、知识竞赛（82.43%）,黑板报（79.28%）和手抄报（77.70%）等13项覆盖率均达到半数以上。折页传阅及VCD播放参与率较低，仅为37.84%及17.57%。同学参与率排在前6名的为：发放宣传画册（65.8%）、发放笔记本（61.1%）、发放课程表（47.6%）、致家长的一封信（47.1%）、组织手抄报（45.4%）和“3.24”签名活动（45.4%），结核病防治宣传VCD观看参与率最低，仅占13.93%。2.1.4目标人群对同伴教育的评价有67.6%的目标人群对本次同伴教育活动表示满意，但9.5%的目标人群觉得本次同伴教育活动开展差强人意。其中同学们感兴趣程度（含“非常感兴趣”和“比较感兴趣”）排名靠前的活动形式有播放VCD、知识竞赛、324签名活动，各种资31 料发放等。目标人群对各种活动形式具体感兴趣程度如表15。表14同伴教育活动覆盖及对象参与情况活动形式覆盖人数%参与人数%课堂教授31270.1120846.74国旗下讲话24053.9313730.79发放宣传画册40390.5630668.76发放课程表33475.0624655.28发放笔记本40089.8930368.09播放VCD7817.536213.93校园广播25256.6311626.07致家长的一封信27361.3522249.89张贴日历27461.5718842.25传阅宣传折页16837.7512928.99办黑板报35279.1022550.56手抄报34577.5325857.98“3.24”签名活动31871.4626760.00知识竞赛36682.2527261.12主题班会30167.6423151.91表15目标人群对同伴教育活动的感兴趣程度非常%比较%一般%较小%没有%课堂讲授12027.315134.313630.9173.9163.6国旗下讲话6113.910323.517038.75512.55011.4发放宣传画册18241.313831.38719.7204.5143.2发放课程表16236.712929.39822.2296.6235.2发放笔记本19143.812127.88419.3266.0143.2播放VCD24855.19621.35913.1255.6224.9校园广播12929.412728.911225.5439.8286.4家长信11125.510925.112729.25212.0368.3张贴日历10223.110824.414633.04810.9388.6传阅宣传折页9822.710524.313831.95111.8409.3黑板报14833.911125.49922.7398.9409.2手抄报16037.010223.69321.5419.5378.5324签名活动23353.29521.76815.5225.0204.6知识竞赛21949.811225.56715.2194.3235.2主题班会16337.111826.99621.9378.4255.7同学们受影响程度（含“影响非常大”和“影响比较大”）排在前6名的干预措施为：播放VCD（54.8%）、“3.24”签名活动（53.5%）、知识竞赛（52.9%）、课堂讲授（50.3%）、主题班会（48.4%）和发放笔记本（47.8%），具体结果如表16。32 表16同伴教育活动对目标人群的影响程度非常%较大%一般%较小%没有%课堂讲授10824.513530.712227.7388.6378.4国旗下讲话7717.69321.215735.85713.05412.3发放宣传画册10323.611526.412027.55111.74710.8发放课程表8018.39722.213931.96314.45713.1发放笔记本10022.711826.811726.54911.15712.9播放VCD14734.210825.18219.14410.24911.4校园广播10523.910724.411726.75512.55512.5家长信8820.19521.712628.86514.96314.4张贴日历5011.510323.814633.76414.87016.2传阅宣传折页8218.710022.813029.76815.55813.2黑板报11526.311125.39321.25612.86314.4手抄报12328.510123.410424.1429.76214.4324签名活动16537.79621.98619.6378.45412.3知识竞赛17339.310523.97216.4358.05512.5主题班会13430.511025.110123.04410.05011.4同伴教育活动结束后，设计问卷让目标人群对同伴教育活动10个方面内容进行评分。每项最高分为5分，最低分为1分。可见目标人群对于同伴教育者的评分均超过一般水平（3分），尤其是对同伴教育使自己更好地掌握了有关肺结核病知识和同伴教育者的教学态度的评分较高。另外，不少同学认为同伴教育形式很好，同学们更容易接受，大家都表现得很活跃；希望以后能多开展一些同伴教育活动，让宣传活动的形式更多样些，内容更丰富些。具体结果如表17。表17目标人群对同伴教育活动的评分评分内容得分是否喜欢同伴教育方式3.57±0.92同伴教育者的教学态度3.82±1.01是否使您更好地掌握了有关肺结核病知识3.83±1.03活动内容的易理解程度3.68±1.06宣传内容是否符合您的需要3.64±1.03与老师课堂讲课的形式相比3.35±1.12同伴教育是否生动有趣3.43±1.15同伴教育过程气氛活跃吗3.60±1.15此次同伴教育对您将来的影响3.38±1.19此次同伴教育的缺陷和不足3.44±1.11本次调查问卷中还设计了一道开放式问题“您对同伴教育的意见和建议”，从同学们提出的意见和建议中可以看出，不少同学认为同伴教育形式很好，同学们更容易接受，大家都表现得很活跃。有的同学写到：“同伴教育方式蛮好的，让同学没有压抑感的接受了这个知识，也锻炼了同伴教育者的胆量”。还有的同学写到：“同伴教育很有特色，让我们了解到更多关于预防结核病的知识，使我们的知识更33 加丰富”。同学们除了表达对本次活动较为满意外，还提出了不少中肯意见，如有的同学提到：“同伴教育对我们农村的孩子很有帮助，希望以后能多开展一些同伴教育活动，把形式搞的再生动一点就好了”。还有的同学提到：“还需要大范围宣传，不能只限制本班，还应扩大到所有朋友”，“希望能够传播到家里，让家人也来分享”，“将同伴教育在社会广泛宣传”，“让宣传活动的形式更多样些，内容更丰富些，多了解同学们之间的看法，让讲解更浅显些”。2.1.5同伴教育者对同伴教育的评价对于干预期间开展的各项活动，同伴教育者总体评价较好。同伴教育者普遍觉得在开展活动过程中最大的困难在于把握活动气氛与现场纪律之间的平衡，在定性访谈中，同伴教育者们基本上都同时反映了这么一个问题：要么活动气氛过热，纪律欠佳，要么死气沉沉，同学参与性不高。而且同伴教育者认为在后期活动开展中，特别是在知识巩固阶段难以调动同学们的积极性，同学们的参与程度也不如一开始高。另外，同伴教育者都认为通过同伴教育活动，无论是同学们还是自己本身都得到了很大的提高，这种提高不仅体现在结核病防治水平上，还体现在对同伴教育者自身素质的极大提高上。2.1.6项目监督者对同伴教育的评价在1个月的同伴教育干预活动中，课题组下派1位研究生到现场对同伴教育活动的开展进行全程指导与评价。在同伴教育活动过程中，监督者对活动内容的准确性、活动时间的掌握情况、活动现场气氛的活跃情况以及同伴教育者态度的亲切程度进行评分。每项最高分为5分，最低分为1分。具体评分结果见表15，可见项目监督者对于同伴教育者的评分较高，但其中时间掌握情况和现场气氛的活跃情况得分相对较低。表18活动督导员对活动开展评分评分内容得分活动内容的准确性4.89±0.33活动时间的掌握情况4.22±1.09活动现场气氛的活跃情况4.44±0.73同伴教育者态度的亲切程度4.67±0.712.2讨论2.2.1本次同伴教育干预活动进展情况良好，但仍存在部分问题充分的准备是项目实施的前提。同伴教育干预活动是在进行了需求调查和比34 较充分的准备下开始执行的，这包括教材的编写、修改，同伴教育者的培训、考核，教学进度的安排，学生的动员等等。干预期间开展的所有活动实际覆盖率为66.16%，实际参与率达到47.49%。虽然参与率不像某些国内文献报导得那样高，但是此处实际参与率并非出席率，而是真正参与到活动中来的同学比例。并且由于库区中学生自行组织活动和参与类似活动的机会都比较少，本次活动对于大多数的同伴教育者而言均为首次自行组织活动，经验不足是不可避免的问题所在。但是在学校领导、班主任老师及项目督导员的共同指导与帮助下，本次同伴教育干预活动开展得仍较为成功。无论是项目方、校方、还是目标人群、同伴教育者都对本次活动表示基本满意。可见同伴教育这种形式还是适合在库区中学生中开展的。但在同伴教育活动开展过程中，仍然遇到了不少困难，如某些教师对本班同伴教育活动开展持不支持的态度，对同伴教育者的积极性有所打击。农村学生自行组织活动的机会和经验较少，，某些同伴教育者在活动开展初期阶段并不能很好地组织开展活动，需要活动督导员和学校老师的进一步指导。另外，对于访谈中部分受教育同学提到的“跟他们（同伴教育者）耍得近点的，晓得的就要多点嘛，其他的都接触得少”，说明同伴教育者在课余时间宣传时未能很好地有效兼顾班上所有同学，充分组织起全班同学共同参与到结核病宣传教育，作到相互查漏补缺，共同进步。2.2.2过程评价对于保证项目质量很有必要过程评价的目的在于通过评价计划设计的执行情况，找出优缺点，及时修正项目计划，为进一步提高项目质量指明努力的方向。在干预过程中，有个别班级同伴教育者对活动的目的与意义认识不足，以致在活动开展初期出现懈怠情绪，甚至不管不问。但通过项目督导员及时发现并且加以引导启发，最终保证了同伴教育活动的顺利开展。另外，由于库区中学生经验缺乏，在初期活动组织开展方面存在不少问题，经项目组与学校进行协商，建议班主任老师及时对同伴教育者在活动组织开展方面进行适当指导与帮助，以补充库区中学同伴教育者在经验上的不足。同伴教育受了到目标人群的普遍欢迎。既作为宣传结核病防治知识的一种有效方法，又作为提高库区中学生活动开展及组织能力的一种方式，应该继续开展35 下去，并大力推广。从不少班级开展的班外宣传活动可以发现，同伴教育活动还可以向不同班，不同年级进一步扩展。如此一来，可以开展由高年级学生向低年级学生传播知识并传授一定的同伴教育技巧，而低年级的学生在接受知识的同时也能掌握一定的知识传播技能，而在他们上升成为高年级学生的时候，又可以对新来的低年级学生进行教育。这种方式有利于项目的可持续发展。而且同伴教育活动开展的时间可以加长以降低活动开展密度，以免对学校与师生造成较大的压力，与正常教学形成任何冲突，而可以成为课余放松的一种方式，达到轻松学习对自身有益的健康知识的目的。2.2.3过程评价应进一步规范化应制定出对于项目考核更有操作性的具体标准，如同伴教育活动开展过程、效果等一系列标准。增加项目督导员，如成立项目督导小组，由不同类型的利益相关者共同组成，以达到更好的督导效果。3效果评价效果评价包括干预后即时评价与干预后六个月评价。干预后即时评价开展于干预活动结束后一周之内，干预后六个月评价开展于干预结束六个月后。3.1结果干预后即时效果由即时问卷调查得到，而干预后六个月效果则由干预后六个月问卷调查得到。参与两次调查的具体人数如表19所示。表19干预后即时与六个月问卷调查人数对照即时六个月小计小计初一高一初一高一A校217228445216225441B校194202396171189360C校190163353179136315合计601593119456655011163.1.1干预后同伴教育学校知识、态度、行为情况干预后即时与六个月同伴教育组A校知识、态度、行为三部分平均得分与干预前结果分别比较均有显著提高。在知识部分各条目中，干预后即时提高幅度最为明显的三个条目道题依次分别是肺结核病的正规疗程、世界防治结核病日日期、我国有无肺结核病免费检查36 政策。在干预后六个月，部分条目得分有所回落，但与干预前相比仍有提高，差别有显著统计学意义（P<0.01）。具体情况如表20所示。在态度部分各条目中，除是否愿意了解有关肺结核病的知识和是否认为肺结核病很可怕提高两道题得分干预前后变化不大，差别无统计学意义（P＞0.05）之外，其他各条目得分与干预前相比均有提高，差别有显著统计学意义（P<0.01）。其中，提高幅度最为明显的三个条目依次为：是否能像对待普通人般对待肺结核病人、是否愿意接受肺结核病的预防性治疗、如果自己得了结核病是否会告诉他人。具体情况如表21所示。在行为部分各条目中，是否吸烟这一条目在干预前后得分情况变化不大，差别无统计学意义（P＞0.05）。除此之外，其他条目得分与干预前相比均有提高，差别有显著统计学意义（P<0.01）。提高幅度最为明显的三个条目依次为：是否向别人宣传过肺结核病的防治知识、是否主动了解过肺结核病相关知识、若周围人得病自己是否会主动找医生检查。在干预后六个月，得分回落幅度较大的三个条目依次为若周围人得病自己是否会主动找医生检查、若自己得病是否会提醒周围人进行检查、平时如何对待感冒咳嗽。具体情况如表22所示。37 值<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001P值F672.82168.17147.09112.36164.37198.44100.07143.8418.33121.21443.62145.4076.2488.5672.97302.37187.1623.9018.76CCBBCCBBBBCBBBCCBCB干预后六个月（平均得分）0.74±0.440.37±0.480.93±0.260.58±0.490.71±0.460.84±0.370.92±0.270.93±0.260.28±0.450.84±0.360.64±0.480.48±0.500.69±0.460.68±0.470.81±0.390.86±0.350.64±0.480.46±0.500.29±0.45BBBBBBBBBBBBBBBBBBB干预后即时38（平均得分）0.80±0.400.50±0.500.94±0.240.61±0.490.78±0.420.90±0.300.95±0.210.94±0.240.25±0.430.88±0.320.80±0.400.50±0.500.67±0.470.69±0.460.88±0.330.94±0.240.70±0.460.38±0.490.29±0.45AAAAAAAAAAAAAAAAAAA校肺结核病相关知识知晓率干预前后比较基线20A0.03±0.170.03±0.160.59±0.490.20±0.400.29±0.450.42±0.490.66±0.470.59±0.490.13±0.330.50±0.500.08±0.270.07±0.260.35±0.480.33±0.470.57±0.500.38±0.490.18±0.390.24±0.430.14±0.35表（平均得分）中字母标记相同者表示无统计学差异，字母标记不同者表示存在统计学差异。项目内容22和引起结核病的原因肺结核病可否治愈肺结核病有无传染性肺结核病的正规疗程21世界防治结核病日日期肺结核病人的常见症状防治结核病的主要措施治疗结核病的关键措施我国结核病人数世界排位肺结核病的主要传播方式、不彻底治愈肺结核病的后果未感染结核人群的预防措施已感染未发病人群应如何处理20我国有无肺结核病免费检查政策我国有无肺结核病免费治疗政策出现肺结核病的疑似症状时的措施肺结核病法定检查、治疗与管理机构肺结核病人正规服药多久将不具有传染性当地有无专门的肺结核病检查与治疗机构注：表 <.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001<.0001FPFP2.180.112913.8810.959.3415.3610.962.150.116415.2510.8747.83ABCCCAABBB1.080.341479.50119.5114.8611.0037.4629.1219.14ABBBBBCC个月6平均得分干预后六个月平均得分干预后0.87±0.340.82±0.380.73±0.440.81±0.400.69±0.460.58±0.490.38±0.490.53±0.500.44±0.500.71±0.46ABBBBBABBB0.83±0.380.41±0.490.50±0.500.34±0.470.40±0.490.59±0.490.46±0.500.65±0.48ABBBBBBB平均得分干预后即时平均得分干预后即刻390.91±0.280.86±0.340.80±0.400.86±0.350.79±0.410.68±0.470.46±0.500.55±0.500.44±0.500.70±0.46AAAAAAAAAA0.86±0.340.41±0.490.52±0.500.31±0.460.46±0.500.54±0.500.53±0.500.73±0.45AAAAAAAA校肺结核病相关态度正确率干预前后比较校肺结核病相关行为正确率干预前后比较基线平均得分0.88±0.320.73±0.440.67±0.470.75±0.430.63±0.480.53±0.500.43±0.500.39±0.490.31±0.460.44±0.50干预前21A22A平均得分0.84±0.370.10±0.300.12±0.320.19±0.390.32±0.470.33±0.470.29±0.460.53±0.50表表是否吸烟是否歧视肺结核病人是否认为肺结核病很严重是否认为肺结核病很可怕平时如何处理咳出的痰平时如何对待感冒咳嗽是否愿意接受有关肺结核病的检查如果自己得了结核病会告诉他人吗是否愿意了解有关预防肺结核病的知识是否愿意参加学校结核病防治宣传活动是否愿意接受肺结核病的预防性治疗是否能像对待普通人般对待肺结核病人是否主动了解过肺结核病相关知识冬季是否会有意识开门窗通风透气是否愿意将有关肺结核病知识介绍给别人是否向别人宣传过肺结核病的防治知识若自己得病是否会提醒周围人进行检查若周围人得病自己是否会主动找医生检查 3.1.2干预后三所学校知识、态度、行为改变比较干预前A校与B校知识、态度、行为均较干预前有较大提高，差别有显著统计学意义（P<0.01）。C校在知识与态度部分也有较大提高，差别有显著统计学意义（P<0.01）。但A校与B校提高幅度较大，与空白对照组C校比较有显著统计学意义。在干预后六个月，A校知识知晓率保持较好，与B校C校比较均有统计学意义（P<0.05）。具体情况如表23、24和25所示。表23三所学校干预前后知识部分平均得分比较基线干预后即时干预后六个月F值P值AaBaCaA校5.79±3.5013.38±3.2612.68±3.56690.66＜0.001AaBbCbB校5.56±3.5213.84±2.9212.01±2.81779.12＜0.001AbBcAcC校6.33±3.497.27±3.356.71±4.086.180.0021F值4.97489.96300.28--P值0.0071＜0.001＜0.001--注：表23、24和25中字母标记相同者表示无统计学差异，字母标记不同者表示存在统计学差异。其中，横向比较以大写字母标记，纵向比较以小写字母标记。表24三所学校干预前后态度部分平均得分比较基线干预后即时干预后六个月F值P值AaBaCaA校5.75±2.267.04±1.986.56±2.2441.66＜0.001AaBaCaB校5.64±2.237.30±2.086.79±1.9365.11＜0.001AaAbBbC校5.78±2.265.82±2.275.28±2.665.230.0055F值0.4151.5942.76--P值0.6647＜0.001＜0.001--表25三所学校干预前后行为部分平均得分比较基线干预后即时干预后六个月F值P值AaBaBaA校2.71±1.474.36±1.954.18±2.00114.51＜0.001AbBbCaB校2.98±1.544.81±1.964.37±1.84114.20＜0.001AbAcAbC校2.97±1.523.16±1.642.96±1.631.690.1845F值4.4876.1556.66--P值0.0115＜0.001＜0.001--40 表26三所学校干预前后知识知晓率与态度行为正确率比较（%）知识核心信息三条信息两条信息态度行为知晓率知晓率知晓率知晓率正确率正确率干预前A校30.4742.1238.6632.6357.5433.93B校29.2540.7332.7928.0256.4537.29C校33.3145.3340.0032.8957.7937.10干预后即时A校70.4480.2185.2584.3870.4154.45B校72.8579.9181.6080.0472.9660.09C校38.2750.3545.8237.9658.1939.48干预后六个月A校66.7676.5078.6877.8565.6252.30B校63.2375.3576.3973.0667.8654.62C校35.3346.4241.3235.8852.7737.063.1.3A校与B校干预效果比较A校与B校分别采用两种不同的干预方法，通过配对t检验分析A校与B校在三次调查中均有参与的学生（即从干预前到最后一次评价结束均未失访的学生）得分情况发现，A校与B校在干预后即时与六个月知识提高程度差异无统计学意义（P＞0.05）。而在干预后六个月内B校知识下降情况较大，与A校相比有统计学差异（P<0.05）。具体结果如表27、28和29所示。41 值.0001.0001－－值.0001.0001－－值.0001.0001－－＜＜＜＜＜＜PPP值t－－值t－－值t－－为干预后六个月与基线结果的差值。D33.09D30.18D32.13D30.00210.85890.03377.68±3.747611.006.53±3.9619530.001.17±2.123150.501.13±2.277984.501.83±1.944635.001.43±1.9411089.50值.0001－－值.0001－－值－－＜＜PPP值－－值t－－值2480.523129000.0009－－t1351.500.003710940.501026.500.01324694.00t－－－－－－为干预后六个月与即时结果的差值，42D2两校干预前后知识部分得分变化两校干预前后态度部分得分变化两校干预前后行为部分得分变化BBB、、、D24.85.0001D21.53D21.680.51±2.371.71±2.69＜0.31±1.760.58±2.020.12640.05±1.660.325±1.720.093427A－－28A－－29A－－表表表值－－值.0001.0001－－值－－.0001.0001.0001.0001＜＜＜＜＜＜PPP为干预后即时与基线结果的差值，值t－－值t－－值t－－D1中，28和27D1-0.120.91D1-1.07D10.67、0.28330.50068.19±3.7329.098.24±4.4519894.001.47±2.163533.501.71±2.4810998.501.88±1.815297.001.76±1.9413328.0026D1校校值值D2D1校校D3值值D2D1校校D3值值D2注：表D3ABtPABtPABtP 3.2讨论3.2.1同伴教育应用于库区中学生结核病健康教育效果明显态度部分干预前后得分比较无统计学差异的三个条目，主要是由于干预前正确率就较高，干预后提升空间不大造成的。而在行为部分“是否吸烟”这一条目干预前后无变化，主要是因为吸烟不仅是一种行为习惯，还有一定的致瘾作用，不易戒除，需要长时间的健康教育和坚定的个人信念来纠正。除此之外，同伴教育组A校在干预后即时及六个月评价中，学生肺结核防治知识、态度及行为均有较大提高，特别是在知识提高方面有显著的效果。这都说明了同伴教育应用于库区中学生结核病健康教育，它能够有效地提高学生的结核病防治知识水平，培养学生结核病防治意识，改变学生对结核病及其患者的不正确态度，促进其健康生活习惯的形成。3.2.2同伴教育与常规学校健康教育可互为补充干预后，A、B两校学生肺结核病相关知识知晓率无论是与自身干预前比较，还是与空白对照组C校比较都均有显著提高，然而A、B两校之间差异并不明显，证明在基本条件相一致的情况下，同伴教育方式在提高库区中学生结核病防治知识水平上可以达到与常规健康教育相同的效果。并且持续效果较长。但常规学校健康教育组结核病相关态度与行为得分上有较大提高，这可能说明态度的提高与老师的权威效应有一定关系。鉴于国内各类学校健康教育调查研究中均表示，目前学校健康教育师资明显不足、基本水平不高，而且这些“非主流”课程在校内基本不能得到重视，笔者认为可以通过同伴教育来弥补这些缺陷。同伴教育活动方式在时间地点上要求比较灵活，可以在课余时间，第二课堂或团队教育课上开展，让同学们“寓学于玩”，既不占用正常教学时间，也能较好地提高学生结核病防治知识水平。而且这种方式可以进一步激发学生潜能，增强学生集体荣誉感与班级凝聚力，较大程度上增强同伴教育者的组织能力。而光是学生自行组织活动常常因为组织经验、能力不足而导致开展存在一定困难，这时相关老师若可给予一定的帮助指导，不仅可以使同伴教育活动更顺利地开展，还可以增加同学们对活动所传递知识的信任感，从而在知识、态度与行为上都有较大的提高43 总结评价总结评价是综合形成评价、过程评价、效果评价以及各方面资料做出总结性的概括，包括进行规划的成本与效益、效果分析，对各面活动的完成情况做出判[28]断，全面反映规划的成败，以期做出该规划是否有必要恢复、扩大或终止的决定。一、库区中学生对肺结核病防治健康教育有迫切需求早在2003年，卫生部和教育部曾联合行文要求各级卫生和教育行政部门要加强学校结核病防治工作，保障师生健康。2005年卫生部利用全球基金开展学校结核病健康促进试点工作也正式在贵州、青海两省启动，2007年试点工作已扩展到全国六省市。本次基线调查发现，库区中学生肺结核病相关知识总的知晓率远未达到《全国结核病防治规划（2001－2010）》工作目标要求——到2005年，全民结核病防治知识的知晓率达到60%，到2010年达到80%。说明库区中学生对肺结核病防治知识缺乏了解，需要我们加大工作力度，对库区学生广泛开展结核病健康教育工作，提高库区学生防治结核病的知识水平。而且由于库区学生对肺结核病的缺乏了解，造成其对肺结核病人的态度存在一定的偏差，而在肺结核病相关行为方面，库区学生的表现就更让人担忧。因此，在库区中学开展肺结核病防治宣传，不仅能让库区学生培养能有效预防肺结核病的行为习惯，还可以从小培养他们良好的生活习惯和自我保健意识，促进其整体素质的提高。研究还发现，库区中学生关于肺结核病防治的知识、态度与行为之间均存在相关性，我们可以通过各种宣传教育方法提高中学生的肺结核病知识掌握程度，促进他们树立正确对待肺结核病人的态度，最终使其养成良好的行为和生活习惯，防止肺结核病的发生与传播。研究发现大部分学生愿意了解肺结核病防治的相关知识，特别是想了解肺结核病人的主要症状、肺结核病的危害、主要预防手段和基本的预防知识，而想了解肺结核病传播途径、流行情况、治疗原则和国家政策方面的同学也在半数以上。同时，大部分同学也愿意接受相关检查，参加学校的肺结核病防治宣传活动。他们特别希望能通过医生讲座与咨询服务，广播电视和学校健康教育课的形式更多更深入地了解相关知识。然而，4所学校都没有开展健康教育课、卫生课或相类似的课程。学校健康教育是学生接受健康知识的最主要途径，学校健康教育不足是44 造成中学生结核病防治知识缺乏的最直接原因。国家虽然对学校健康教育有明确的课时规定，但在强大的学业压力之下，不少学校的健康教育已是名存实亡。而健康教育师资缺乏及素质不高也是造成学校特别是农村学校健康教育不足的重要原因之一。在农村地区，不少学校根本没有专门的健康教育老师，仅由班主任，体育老师或生物老师兼任，直接影响了学校健康教育的有效开展。因此，迫切需要在库区学校中开展结核病防治健康教育。二、同伴教育可提高库区中学生肺结核病防治知识水平同伴教育是指具有相同背景、共同经历、相似生理状况或由于某种原因使其有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。人们通常愿意听取年龄相仿、知识背景、兴趣爱好相近的同伴、朋友的意见和建议，青少年尤其比较愿意听取他们所喜欢和尊敬的同龄人的意见。同伴教育就是利用青少年的趋众倾向，利用同伴压力的积极因素对青少年进行教育的方式。其特点是尊重、平等、形式活泼和参与性强；其核心是交流，目的不是要教会别人什么，而是在彼此讨论之后得出解决问题的办法或者改变态度。它既可以采取群体游戏讨论的方式，也可以是一对一地聊天谈心。同伴教育通常首先对有影响力和号召力的青少年（同伴教育者）进行有目的的培训，使其掌握一定的知识和技巧，然后再由他们向周围的青少年传播知识和技能，甚至向更广泛的范围传播，以达到教育的目的。同伴教育者可以根据学校自身条件和活动具体方式灵活确定活动时间和地点，既可以在课堂上也可以在课外时间帮助、鼓励其他人；同伴教育者还能够协助教师进行课程演示和推进，使教师有时间开展更多的课堂活动，并能更好地吸引学生的注意力；可以协助教师进行课堂管理，解决同学在活动和讨论中出现的问题。本次研究发现，我们在库区学校通过对挑选出来的同伴教育者进行短期结核病防治知识和同伴教育的方法及技巧培训后让他们对本班同学开展各种形式的宣传活动，不仅提高了同伴教育者自身结核病防治知识水平，锻炼了他们的交流、组织和协调能力，而且大大提高了其同班同学的结核病防治相关知识知晓率、相关态度和行为的正确率。不少同学对同伴教育活动给予了较高评价，认为同伴教育形式很好，很有特色，让同学们没有压抑感，同学们更容易接受，因而大家都表现得很活跃。除了对本班同学进行结核病防治知识的传播和交流外，一些同伴教45 育者还将结核病健康教育宣传范围扩大到了班外同学、家长、邻居以及社区群众，从而大大提高结核病健康教育的工作范围和效果。三、库区学校开展结核病防治同伴教育的可行性首先，同伴教育模式具有新颖、高效、经济、易于开展等优点。其之所以易被学生接纳，根本的核心在于它采用的是一种学生面对面的平等对话、交流与沟通的新型教育方式，注重了教育活动对学生的贴近，对学生生活和实际的贴近。其次，库区学生结核病防治知识水平较差，调查学校均未设置专门的健康教育课程，无论学校领导、教师还是学生对结核病的重视程度与警惕性都明显不足，有近1/4的受访同学表现自己以前从未听说过结核病。因此，在库区学校开展结核病防治健康教育非常必要。第三，研究发现，无论学校领导、教师还是学生都对结核病健康教育表现出了极大的兴趣，希望多了解结核病防治知识，能得到更多的结核病防治培训教育。而且，通过向校方和同学们介绍同伴教育的性质和基本程序后，大部分学生反应热烈，愿意尝试同伴教育者（小教师）角色，愿意付出一定时间参与同伴教育培训和各类活动。校方也希望可以通过学生自行组织的活动提高学生的素质与能力，并愿意为学生开展活动提供相应的活动场所和设备，如微机室，校广播等。第四，同伴教育活动时间和地点灵活多变。活动时间主要为课余时间、团队活动课和班会课，不对日常教学造成影响；活动地点可在教室、宿舍、家庭、社区等活动对象方便之处。因而，同伴教育者可以随时随地对同伴开展教育活动。第五，中国CDC结控中心已经开发出专门针对学校结核病防治健康促进材料资源库和视听材料，图文并茂，形式多样，实用性强。各区县均设有结防所或结防科，可通过对当地结防专业人员进行结核病同伴教育参与式培训，使其掌握同伴教育的方法和技巧，再通过他们对本地区中小学校同伴教育者进行培训，可以有效解决目前学校健康教育师资匮乏的问题。四、政策建议1.加强卫生部门和教育部门协作，共同促进肺结核病防治工作卫生部门要将学校结核病防治工作纳入当地卫生发展规划，将学校结核病防治工作作为一项明确的工作任务下达下属疾控及结控部门，负责对本地区学校结核病防治工作的监督管理，当地疾控中心或结防所具体负责对本地区学校健康教育46 师资和学生同伴教育者开展结核病防治知识及相关国家政策、学校结核病健康促进策略、学校开展结核病同伴教育方法和技巧等内容的培训，管理和发放结核病防治相关宣传资料，并会同教育部门有关人员定期对学校及同伴教育者开展结核病防治工作情况进行监督和评价。教育部门要将结核病防治知识编入中、小学相关教材，作为学校健康教育的一项重要内容，严格监督学校完成健康教育课程教学任务，对学生进行宣传教育。要把学校是否开展结核病健康教育作为年度考核的重要指标之一，鼓励并支持学校选拔优秀学生作为同伴教育者参加有关培训和开展相关活动。2.学校领导应高度重视结核病防治工作学校需将结核病防治知识传授纳入学校常规的健康教育课程，由经过培训的教师对在校学生进行结核病防治知识的宣传和教育，并保证一定的课时。鼓励并支持学生竞选同伴教育者，参与卫生部门组织的培训，利用课余时间采取多种形式向同伴宣传结核病防治知识，并通过“教师－学生－家长－社区”链向家庭和社区辐射。学校应将学生同伴教育者的工作业绩作为学生素质能力考核的重要指标和年终评选“三好学生”、“优秀学生干部”的重要参考。在同伴教育者开展活动过程中，应适当给予组织管理上的帮助，同时为结核病宣传教育活动提供较为宽松的校园环境，如必要的场地及仪器等。3.加强同伴教育者的选拔和培训，提高同伴教育者的素质与技能同伴教育者的挑选采取学校公开征募，自我推荐，班主任和同学推荐等方式，每个班招募一定数量的同学，由卫生部门和教育部门联合组织有关专家对招募的同学进行面试，根据事先拟定的同伴教育者筛选标准进行评分，择优选择适当数量的志愿者参加相关培训，经考核合格后正式录用为同伴教育者并发放聘书。每年对同伴教育者的相关知识技能进行一次考核，对于表现优秀者给予物质奖励和精神奖励，同时淘汰不合格者，补充新的同伴教育者。五、本研究的不足由于本次研究是抽样研究，历时长达一年，而且高中面临文理分班，干预后六个月评价调查时各校学生在学期间及学年间流动与流失较为严重，可能在一定程度上影响了调查结果对真实干预效果的反映。另外，由于研究条件的制约，未能在本次研究中加入经济学评价。47 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文献综述我国学生结核病防治健康教育概述结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病。它主要侵犯肺脏，经过呼吸道传播，是人类历史上最古老，也是分布最广，危害最大的疾病之一。它曾在全世界广泛流行，夺走了数亿人的生命。随着上世纪五十年代各种抗结核药物的发现和生产，结核病得到了一定的控制。然而在近二十年来各国对结核病的忽视、世界人口数量增多、流动频率及数目骤升、艾滋病毒的传播等诸多因素共同作用下，结核病又开始“死灰复燃”，成为危害现代人生活与健康的严重公共卫生问题。中国是世界上22个结核病高负担国家之一。我国结核病流行特征有“六多”：[1]感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多和耐药患者多。其发病与死亡数在我国甲乙类传染病中高居榜首，是我国因病致贫、因病返贫、制约特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。除此之外，目前我国结核病控制还面临着流动人口结核病、耐多药结核病和结核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）[2]双重感染的巨大挑战。WHO指出，结核病不仅是成人的首要死因，每年还导致约30万儿童死亡。[3]在我国，结核病早已被国家卫生部列为学校学校重点防治常见病之一。然而，近[4－9]年来关于各类学校结核病暴发流行的报道却屡见不鲜，甚至还有报道称“学生[10]群体日渐成为结核病的高发人群”。学生是结核病的易感人群之一。他们正处于成长发育期，身心发展不平衡，心理冲突与矛盾严重，自理自主能力较差，在沉重的学业负担和生活成长的烦恼[11]等负面因素的共同作用下，容易造成身心亚健康，内分泌紊乱，免疫能力下降。而且现代社会中，学生户外运动减少，而且缺乏体育锻炼，体质较弱，抵抗力较差。在某些贫困地区，正处于快速生长发育阶段的中学生因为经济条件较差，营养摄入不充分；另外，还有不少学生缺乏正确的营养观念与良好的饮食习惯，如不吃早餐、以零食代替正常午餐晚餐、盲目节食减肥等，而在这些都会导致营养[12]摄入不足或不均衡，体质下降，增加结核病的发病机会。而且学生人群是一类特殊群体，据统计，我国70%以上的突发公共卫生事件50 [13]发生在学校，80%以上的学校突发事件为传染病流行事件。这与学生群体居住相对集中，接触密切的特点密切相关。随着农村寄宿制的推行，寄宿生比例逐步[14]提高，在个别西部省份和农村地区这一比例甚至超过70%。而且在我国主要的流动人口来源地区，家中留守儿童多，基本只能寄宿在校。不仅生活完全依靠自我管理，而且还长期缺乏家庭关怀与家长引导，健康意识与卫生习惯的形成更为困难。一旦出现结核病疫情，不仅难以及时发现并正确就诊，还容易作为传染源，将疾病传播给共同学习共同居住的同学伙伴们，引起结核病的暴发流行，严重危害师生身心健康，扰乱学校正常教学秩序，造成严重的社会影响。因此，学生群体不论是对于学校卫生还是全国结核病防治工作而言，都是一[15]个不容忽视的重要对象。预防和控制结核病在学校的发生与蔓延，不仅是学校师生健康的有力保障，还是实现国家结核病控制目标的必需要求。而在学校结核病预防和控制工作中，不仅要做好定时筛查、建立疾病发现、报告与转诊系统等[16]方面工作，更重要的在于开展学校结核病健康教育。结核病健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，达到促使人们了解结核病防治知识，增强自我保健的能力，促使人们自觉采纳适用于结核病控制的行为和生活方式，增强个人和全社会参与结核现控制，提高全民整体健[17]康水平的目的。学校结核病健康教育作为学校健康教育的一个重要组成部分，就是要通过各种形式的教育活动，使学生人群获得结核病防治知识，具有追求健康的愿望，养成良好的生活习惯与健康的生活方式。国家颁布实施了《全国结核病防治规划（2001－2010年）》，学生作为一个特殊的群体，被《结核病防治规划》列为重要的健康教育人群。学生群体分布集中，可组织性强，并且受教育水平相对平衡，可接受的知识层次基本一致，对于开展[18－19]大规模的宣传教育相当有利。而且中、小学校学生有1/2的活动时间是在学校里学习和生活，聚集性较强，正是最佳的健康教育目标人群，可以充分利用他们群体生活的特点来进行教育。同时，学校生涯是每个人人生的必经阶段，学生[20]时期的健康教育是成年、老年人群健康教育的基础。卫生部疾病预防控制局肖东楼副局长也认为学生是我国结核病防治工作的重点人群，学校是开展结核病防[21]治工作的重要阵地。儿童少年时期的行为方式具有极大的可塑性，开展学校健康教育，全面、系51 统地向他们传播健康知识，可提高中、小学生对健康的认识并建立相应的健康行为。学校结核病健康教育可以提高学生对结核病的认知能力，正确树立对结核病及其患者信念与态度，养成良好的卫生习惯，防止或减少结核病的发生。这些不仅可以使正在生长发育的儿童青少年终身受益，而且也关系到整个社会的健康。可以设想，如果成长起来的一代人具有新型的健康价值观念，他们作为未来的父[20]母、未来各阶层的领导者和决策者，对全社会健康的要求和影响是不可忽视的。学生也是联系学校、家庭和社区的纽带，对同伴、家庭和社区有较大的辐射[22]作用。研究表明，中学生在接受卫生知识的教育以后，在一定时间内对家庭、社会有着直接和间接的传播作用，通过一级传播，学生可在20天内向周围9.4倍[23]于学生的人群传播，通过二级传播，20天可使被传播人群再扩大3.6倍。学校健康教育是健康教育的重要组成部分。它是根据一定的社会要求和社会条件，以学校为基础进行的一系列有计划、有组织的、以增进学生及学校全体人[24]员健康为目的的系统教育活动，它是学生接受健康知识（包括结核病相关知识）的最主要途径之一。然而，我国学校健康教育开展却存在着以下几个问题。第一，学校健康教育政策法规与监测评价体系尚有待完善，缺乏适宜的规范与标准。2001年国家基础教育课程改革纲要颁布和各觉得课程标准出台，却没有确立健康教育在整个课程体系中的地位，健康教育课没有被作为独立的必修课程[25]。但在《学校卫生工作条例》第一章第十三条中规定：“学校应当把健康教育纳入教学计划。中小学必须开设健康教育课，普通高等学校、中等专业学校、技工学校、农业中学和职业中学应当开设以健康教育选修课或者讲座”。这说明我国的学校健康教育相关政策法规正处于逐步完善时期。但学校健康教育到底包含哪些工作内容，每一项工作应做到何种程度，都没有明确而具体的规定，对于健康教[26]育课，也没有统一的健康教育课本。并且教材的科学性也有待提高。如小学教材由浅入深的内容不够系统，没能激发小学生的学习兴趣。中学健康教育教材与[27]生物和生理卫生课程相互不协调，课程不能按计划顺利进行。据某省调查研究发现，62%的学校没有使用正确、系统的健康教育课本。而使用最为广泛的《体育与健康》，大部分是体育的理论，只有少量、零碎的心理知识或卫生知识，实际上[28]只适合体育课用，不适合健康教育课使用。另外，对于学校健康教育工作效果的评价，至今也没有一个统一、规范的评估体系，学生健康知识的知晓率、行为52 [26]形成率的测评也缺乏一个全国或全省、全市的评估量表。第二，社会各界对学校健康教育工作认识不足，未将学校健康教育工作摆到重要位置。在升学压力较大的环境下，由于健康教育课并非考试科目，也不纳入学生成绩考评和教师绩效评估中，它在一些学校，特别是部分中小城镇、家村中小学校中自然而然地就被边缘化。这样一来，不仅导致学校健康教育课形同虚设（或在某些学校中是干脆不设），排斥在实际授课内容之外，还会导致学生对健康[29]教育课重视不够，学习积极性不高。甚至有某些学校领导竟认为现在是素质教[30]育，没有必要再上健康教育课了。孰不知素质教育就是要全面提高全体学生的综合素质，最终实现提高整体国民素质的目标。健康教育不仅是学校基础教育的[31]重要组成部分，而且在素质教育中起着不可替代的重要作用。第三，健康教育队伍建设亟待加强。师资短缺，素质不高，教育手段相对滞后。目前各地教育行政部门均未明确专人负责学校健康教育工作，大多是由教育局负责全县教育系统体卫艺的同志兼任。而另一方面，由于卫生部门并未学校直[26]接上级部门，对学校健康教育工作的监管又往往很难到位。最终造成学健康教育“两不管，两难管”的局面。大多数的国内调查研究都发现，目前我国学校健康教育师资严重不足，专业的健康教育老师很少，大多数都由校医、生物老师、体育[26－30,32]老师和班主任老师代任。这些代任老师专业知识一般不足，从而也限制了老师的授课质量，只一味对书照念，趣味性和灵活性欠缺，影响学生的学习效果。第四，学校健康教育内容不全面。一般来说，中小学生理常识讲得较多，如青春期教育等，意外伤害、性教育，心理教育，控烟教育等则是在近几年才慢慢增加。但对于常见病的预防控制等则一直得不到应有的重视，导致学生常见病防治水平低。为了加强我国学生结核病防治健康教育，笔者有以下建议：完善学校健康教育政策法规，将健康教育课纳入中小学校必修课程中；加强学校健康教育队伍建设与师资培养，加强教育部门、卫生部门对学校健康教育的联动监管，号召全社会人民的广泛参与，提高社会各界对学校健康教育的重视程度，落实学校健康教育课；可以尝试多种教育方式，如同伴教育、影视材料播放等；明确学校健康教育内容，将常见病的预防控制提到应有的高度；制定与完善学校健康教育效果评估体系，对学校健康教育进行定期评估，确保教育质量。53 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致谢感谢我的导师汪洋教授与刘剑君副主任。在我读研究生的三年里，他们一直为我能得到更好的学习和发展搭建各种平台、提供机会，宽阔了我的视野，丰富了我的人生经历。他们是我的导航之师，用智慧与胸怀指导着我从象牙塔走向社会。感谢我的论文指导老师和本课题负责人王宏副教授，他严谨的治学态度是我一生学习的榜样。他在我毕业课题的组织开展和论文选题撰写中所倾注太多了心血，我的谢意仅用言语已经无法表达。他在科研能力上对我的严格要求和在工作生活上对我的细心关怀无时无刻地激励着我要学得更好，做得更好。对于我的不足与过失，他总是给予最大的包容，并且及时指导我如何改进。是他的支持与帮助让我顺利地走到了现在。感谢我所有的同门师兄弟师姐妹们在专业学习上给我的帮助，感谢你们在课题开展过程中和论文撰写中给我的各种支持。感谢我身边所有默默支持我的朋友，是她们把重庆变作了我的第二故乡，让我离家千里仍能感受到家的关怀与温馨。同时也感谢她们也对本论文作出的巨大贡献。王良兰老师，既是我的益友，更是我的良师，感谢她给我在英文上的帮助和生活上的关心。谢谢廖国宇、彭琦在统计方面给我的支持。还有，陈庆、张专、陈俊杉，我们在相互鼓励相互帮助下一同走过了毕业论文写作中最为艰苦的时期，非常感谢。感谢含辛茹苦将我养育成人的父母。他们的恩情我无以为报，唯愿他们永远健康快乐。最后，感谢本课题的资助项目，中国结核病全球基金项目。感谢重庆第七十九中学和重庆开县陈家中学、铁桥中学、温泉中学和丰乐中学的全体师生。没有他们的共同努力，这个课题就不可能得到开展，更不可能有这篇论文。感谢他们对本研究的巨大支持与贡献。56 研究生在读期间发表论文1.黄睿睿,王宏,汪洋等.重庆三峡库区中学生肺结核防治知识需求分析,中国学校卫生,2009,30(1):6-72.黄睿睿,王宏,汪洋.同伴教育在库区中学生结核病控制中应用的形成评价,中国全科医学（已接受）3.王宏,黄睿睿,张专等.某库区县中学生结核病知识、态度、行为现况调查,中国学校卫生（已接受）4.王宏,黄睿睿,赵勇等.库区中学生肺结核病相关知识及影响因素分析,卫生研究（已投稿）57