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《滋肾疏肝汤对子宫腺肌病伴不孕患者IVF-ET早期妊娠的影响》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
１０４７１学校代号：分类号；学号：２０１３２８８密级：；聲南中定據爹硕±学位巧义滋肾疏肝额对子宫腺肌病伴不孕患者ＩＶＦ－ＥＴ早期妊娠的影晌作者姓名：石少埼卫爱武导师娃名：：中医妇科学学科专业学位类型：临床医学专业学位第一临床医学院所属院部：２０１６年４月３０日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕±学位论文，是在导师卫爱武教授的指导下，独立进行科学研巧工作所取得的成果。除文中己特别加Ｗ注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研巧成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：名今手吞人＾年曰＞作＾｜硕±学位论文使用授权声明本人己完全了解河南中医药大学有关保留、使用硕±学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部口、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医药大学可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或其他复制手段保存、若编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）；石节碱导师（签名）：曰曰１年＾＾月年作月少〇＞苗知＾乂（ 河南中医药大学２０１3届硕士研究生学位论文滋肾疏肝汤对子宫腺肌病伴不孕患者IVF‐ET早期妊娠的影响研究生姓名：石少琦导师：卫爱武教授指导组成员：韩永梅教授胡小芳教授学科、专业：中医妇科学所属院、部：第一临床医学院中国﹒郑州２０１6年4月３０日 目录摘要...................................................................................................................1abstract.............................................................................................................2前言.................................................................................................................4对象与方法........................................................................................................51研究对象........................................................................................................52诊断标准........................................................................................................53治疗方法........................................................................................................74观测指标........................................................................................................75疗效评定标准.................................................................................................86统计学方法....................................................................................................8结果.................................................................................................................101纳入病例基线资料分析.................................................................................101.1两组患者年龄比较（见表1）..........................................................................101.2两组患者病程比较（见表2）..........................................................................101.3两组患者治疗前中医证候积分情况比较（见表3）.........................................102临床疗效分析...............................................................................................112.1两组临床疗效比较（见表4）..........................................................................112.2两组患者移植日内膜厚度的比较（见表5）....................................................112.3两组患者移植日内膜形态的比较（见表6）....................................................112.4两组患者移植14天妊娠后ߚ‐hcg的水平比较（见表7）.................................112.5两组移植后28天临床妊娠率比较（见表8）..................................................122.6两组移植后28天胚胎种植率比较（见表9）..................................................122.7治疗组治疗前后中医证候积分比较（见表10）..............................................122.8对照组治疗前后中医证候积分比较（见表11）...............................................132.9两组中医证候疗效比较（见表12）.................................................................133安全性观察..................................................................................................13讨论.................................................................................................................14 1祖国医学对子宫腺肌病的认识和治疗方法....................................................142现代医学对子宫腺肌病合并不孕症的认识....................................................153导师学术思想探讨........................................................................................174滋肾疏肝汤的方药分析及现代药理研究........................................................185子宫内膜的厚度和形态与妊娠结局的关系....................................................196移植后14天血ߚ‐HCG水平和妊娠预后的关系...............................................207本课题研究结果分析....................................................................................208存在问题......................................................................................................20结论.................................................................................................................21致谢.................................................................................................................22参考文献..........................................................................................................23附录.................................................................................................................28附录1.............................................................................................................................28附录2.............................................................................................................................35附录3.............................................................................................................................36 摘要目的：探讨滋肾疏肝汤对肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者IVF-ET早期妊娠的影响。方法：将2015年6月至2016年2月就诊于河南中医药大学第一附属医院生殖医学科门诊的100例肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕欲于超长方案促排卵后行自然周期冻融胚胎移植的患者，随机分为治疗组与对照组，每组各50例。治疗组采用滋肾疏肝汤治疗，对照组不予任何处理。观察两组研究对象在冻融胚胎移植日子宫内膜厚度、形态；两组移植后14天的ߚ-HCG水平、移植后28天的临床妊娠率及胚胎种植率；两组治疗后临床症状的改变情况。结果：①治疗组与对照组移植后14天ߚ-HCG水平分别是576.38±275.33mIU/ml、410.16±307.47mIU/ml，两组移植后14天的ߚ-HCG水平比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。两组移植后28天临床妊娠率、胚胎种植率分别为治疗组57.14％，35.55％，对照组36.00％，21.97％，两组移植后28天的临床妊娠率和胚胎种植率相比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。②治疗后治疗组的临床疗效有效率是67.35％，对照组的临床疗效有效率是50.00％，治疗组疗效优于对照组，且差异有统计学意义（P﹤0.05）。③移植前子宫内膜厚度比较，治疗组为9.63±1.38mm，对照组为9.02±1.42mm，治疗组子宫内膜厚度较对照组厚，差异有统计学意义（P<0.05）。移植前子宫内膜形态比较，治疗组较对照组A型子宫内膜多，且差异有统计学意义（P<0.05）。④治疗组治疗后中医证候积分为9.22±1.57，有效率为93.88％，对照组治疗后中医证候积分为17.60±3.93，有效率为14.00％，两组治疗后证候疗效比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论：①滋肾疏肝汤可以明显提高肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者行IVF-ET患者移植后14天的ߚ‐HCG水平、临床妊娠率、胚胎种植率，且疗效优于对照组。②滋肾疏肝汤可以明显改善肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕行IVF-ET患者移植前子宫内膜厚度、形态。③滋肾疏肝汤能明显改善肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者的临床症状。关键词：滋肾疏肝汤；子宫腺肌病；不孕；IVF-ET1 EffectofZishenShugandecoctionwithearlypregnancyofinfertilepatientswithIVF-ETforadenomyosisShishaoqi（GynecologyofTraditionalChineseMedicine）DirectedbyWeiAiwuabstractObjective:ToinvestigatetheeffectofZishenShugandecoctionwithearlypregnancyinwomenwithIVF-ETofkidneydeficiencyandliverstagnationinadenomyosis.Methods:TheJune2015toFebruary2016,clinicintheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityoftraditionalChinesemedicinereproductivemedicineclinicof100casesofkidneydeficiencyandliverqistagnationtypeuterineglandmyopathyassociatedwithinfertilitydesireinthelongprogrampromotingovulationwasperformedonthenaturalcycleoffreezingandthawingembryotransplantationpatientswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup,eachgroupwith50casesineach.TreatmentgroupwastreatedwithShuganZishendecoction,thecontrolgroupreceivednotreatment.Toobservethetwogroupsofsubjectsinfrozenthawedembryotransferendometrialthicknessandpattern;28daysafter14daysaftertransplantation,thetwogroupsofhCGlevel,transplantingtheclinicalpregnancyrateandembryoimplantationrate;aftertreatmentinthetwogroupsofclinicalsymptomschanges.Results:①Thetreatmentgroupandcontrolgroupafter14daysߚ-HCGlevelswere576.38±275.33mIU/ml,410.16±307.47mIU/ml,twogroupsafter14daysofߚ-HCGlevelcomparison,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).②Aftertransplantation,thetwogroupsof28daysofclinicalpregnancyrateandembryoimplantationrateoftreatmentgroupwas57.14%,respectively,and35.55%,controlgroup36.00%,21.97%.28daysaftertransplantation,thetwogroupsofclinicalpregnancyrateandembryoimplantationratewerecompared,thedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.05).③Theclinicalefficiencyofthetreatmentgroupwas67.35%,thecontrolgroupwas50%,theefficiencyofthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwiththeendometrialthicknessbeforetransplantation,thetreatmentgroup2 was9.63±1.38mm,thecontrolgroupwas9.02±1.42mm,theendometrialthicknessinthetreatmentgroupwasthickerthanthatinthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,theendometrialmorphologyofthetreatedgroupwashigherthanthatofthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).④inthetreatmentgroupaftertreatmentTCMsyndromescorefor9.22±1.57,efficiency93.88%.Afterthecontroltreatmentgroup,TCMsyndromescorefor17.60±3.93,efficiencyis14.00%,comparedbeforeandaftertreatment,thedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:①ZishenShugandecoctioncansignificantlyimprovethekidneydeficiencyandliverqistagnationtypeofuterineadenomyosisinfertilitypatientsundergoingIVF-ETinpatientstransplantedwith14daysafterhCGlevelcomparison,clinicalpregnancyrate,implantationrateandcurativeeffectisbetterthanthatofthecontrolgroup.②ZishenShugandecoctioncansignificantlyimprovekidneydeficiencyandliverqistagnationtypeofadenomyosiswithinfertilitypatientsundergoinginvitrofertilizationandembryotransfer(IVF-ET)transplantationinpatientswithendometrialthicknessandmorphology.③Theclinicalsymptomsoftheliverandkidneynourishingdecoctioncanobviouslyimprovethekidneydeficiencyandliverstagnationofadenomyosispatientswithinfertility.Keywords:ShuganZishenDecoction;adenomyosis;infertility;IVF-ET3 前言子宫腺肌病(adenomyosis，AM)，是指子宫肌层出现具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）的疾病，临床上主要表现为月经量增多，经期延长，进行性加重的痛经，约35%的患者没有临床症状。育龄期妇女中该病的患病率约为5～[1][2][3]7%，该病在不孕症中的发病率，各家报道差距较大，自9%到34%不等。本病的病因尚不明确，多数学者认为，其发病原因为基底层子宫内膜细胞增生、侵入到子宫肌层间质的结果。对于子宫腺肌病对患者生育能力的影响，目前有较多争议。目前认为，子宫腺肌病对于生育的影响可能与子宫肌层的结构和功能的异[4-6]常、内分泌异常和子宫内膜容受性异常等有关。目前已明确辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)可改善子宫腺肌病伴不孕患者的妊娠结局，其中体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)在临床上越来越广泛的应用于该病的治疗，且随着技术的发展，冻融胚胎移植（frozen-thawedembryotransfer,FET）已成为其中重要的组成部分，FET有提高累计妊娠率和降低费用的优势，是治疗该疾病的有效手段，但是由于子宫腺肌病对于妊娠的影响较多，而FET并不能完全消除这些不利的影响，[2]故子宫腺肌病伴不孕患者行FET后妊娠率并不理想。虽然使用超长方案降调节[7]后行FET，临床妊娠率较其它方案理想，但和单纯因输卵管因素行IVF-ET的患[8]者相比，临床妊娠率仍然较低。对于子宫腺肌病一病，中医历代古籍中，均未见专篇记载，中医对于本病的认识，可归于“崩漏”、“癥瘕”、“痛经”、“不孕”等范畴。本病的病机为瘀阻冲任、胞宫。周期性的异位灶出血，即为“离经之血”，离经之血蓄积以成瘀。近年来中药在治疗子宫腺肌病引起的痛经上取得了一定疗效，但多数研究着眼于痛经及月经异常的治疗，对于腺肌病合并不孕的治疗论述较少。有研究发现采用[9－10]中医治疗后患者妊娠率提高，但妊娠率并不理想，且研究样本较少。单纯的IVF-ET是治疗子宫腺肌病伴不孕的有效手段，但治疗后妊娠率并不理想，单纯的中药治疗可缓解患者症状、提高患者临床妊娠率，但疗效有待进一步研究证实。这提示无论是IVF-ET还是中药治疗，均存在一定的局限性。导师卫爱武教授结合多年的临床经验，以补肾疏肝为治则，组方滋肾疏肝汤治疗本病，通过临床观察，评价该方对子宫腺肌病伴不孕患者IVF-ET早期妊娠的影响，为该方临床推广应用提供依据。4 对象与方法1研究对象本次研究对象为肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕欲于超长方案促排卵后行自然周期冻融胚胎移植的患者。1.1设计方案[11]本研究采用随机平行对照开放性试验设计方案。1.2病例来源纳入2015年6月至2016年2月在河南中医药大学第一附属医院生殖医学门诊就诊，符合入选标准的子宫腺肌病伴不孕欲行IVF-ET的患者100例。2诊断标准2.1西医诊断标准:（丰有吉，沈铿.妇产科学.第8版，北京：人民卫生出版社）具有子宫腺肌病病史，并同时符合不孕症诊断者：(1)不孕症诊断标准：凡婚后未避孕，性生活正常，同居时间超过1年仍未妊娠者，称为不孕症。(2)子宫腺肌病诊断标准:①临床表现：a.逐渐加重的进行性痛经b.月经量增多和经期延长；②体征：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛；③B超检查：子宫增大，子宫肌层呈弥漫性或局限性增厚，肌壁回声不均，颗粒粗糙回声增强；④血清CA125>35U/L；⑤经腹腔镜检查确诊为子宫腺肌病。以上5项符合3项或以上即可诊断为子宫腺肌病。2.2中医辨证标准根据《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸主编，中国中医药出版社，2002年5月第1版）、《中医妇科学》（张玉珍主编，2007年8月第2版，中国中医药出版社）不孕症中肾虚肝郁证有关内容制定。主症：①婚久不孕；②腰膝酸软；③经行下腹胀痛；④经前乳房胀痛。次症：①头晕耳鸣；②神疲乏力；③小便频数；④情绪抑郁或烦躁易怒。舌脉：舌淡红或黯红，苔薄白；脉沉细或弦细。以上必须主证兼备，同时具备次证两项或以上，并结合舌脉，即可诊断。[12]2.3参考Thorir及国内其他实验室的胚胎分级标准：1级：≥6细胞，碎片<5%，细胞大小均匀，胞质无明显颗粒化；2级：6～8细胞，碎片<20%，细胞不对称，胞质少许颗粒化；5 3级：细胞数<6，碎片<50%，胞质较多颗粒化；4级：细胞发育停滞，碎片>50%，胞质严重颗粒化。1级和2级为优质胚胎。[13]2.4子宫内膜形态标准参考Gonen的分型标准：A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区；B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清；C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。2.5纳入标准①符合不孕症诊断标准；②符合子宫腺肌病诊断标准；③中医辨证属肾虚肝郁型；④欲于生殖中心行超长方案降调节，并行自然周期冻融胚胎移植的患者；⑤女方年龄20‐39岁之间；⑥月经规律，既往自然周期排卵正常的患者；⑦签署知情同意书者。2.6排除标准①男女双方任一方有生殖器的器质性病变者；②男女双方任一方有染色体异常者；③男方精液常规分析异常；④有重要脏器严重原发性疾病和精神疾病患者；⑤有严重药物过敏史者；⑥行子宫肌瘤或腺肌瘤手术切除者；⑦多囊卵巢综合征、卵巢早衰者；⑧卵巢型子宫内膜异位症者；⑨女方内分泌检测异常者。2.7剔除、脱落与终止标准①不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全影响疗效或安全性判定者；②特殊生理变化不宜进行本临床试验者；③解冻后胚胎质量下降至3级或4级者；④移植日子宫内膜过薄者（<6mm）；⑤受试者自行退出。6 3治疗方法3.1研究用药滋肾疏肝汤（熟地黄30g、菟丝子15g、怀牛膝10g、龟板胶15g、鹿角胶15g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g、醋柴胡15g、郁金15g、元胡15g）。中草药制剂均有河南中医药大学第一附属医院制剂中心统一熬制成200ml袋装，一付药熬成两袋，含生药0.437g/ml。3.2分组及给药方法3.2.1分组方法所有患者采用数字表法随机分为治疗组与对照组，每组各50例。3.2.2用药方法治疗组与对照组均于外院行超长方案促排卵，即于月经的2天第1次皮下注射长效GnRH‐a曲普瑞林3.75mg，28天后相同剂量第2次皮下注射，连用3次，自最后一次注射日起开始计算，于第20天空腹测各项激素水平并查B超：当患者达到至少：LH<5IU/L，E2<50ng/ml，内膜<5mm，卵泡直径<10mm时，开始进行促排卵，当至少1个主导卵泡直径达20mm或3个达18mm时，当晚注射人绒毛膜促性腺激和/或重组人绒毛膜促性腺激素诱发排卵，于36小时后在B超引导下经阴道穿刺取卵，培养72小时后冻存。两组均在超促排卵后行冻胚的自然周期胚胎移植，即于月经第11天起常规阴道超声监测卵泡发育情况、子宫内膜厚度及形态，于排卵后72小时行胚胎复苏，并根据胚胎评分系统选择优质胚胎1～3个进行移植，移植后给予地屈孕酮片黄体支持，1次10mg，1日2次，至移植后14天，移植后14天查血ߚ‐HCG，若大于25mIU/ml则于移植后28天行B超检查，若宫腔内见妊娠囊则确定为临床妊娠。对照组：不予中药干预。治疗组：于注射曲普瑞林日起，口服滋肾疏肝汤，200ml/次，一日两次，至移植后14天。3.3妊娠评定标准[14]（1）胚胎移植术后14天测血ߚ‐HCG＞25mIU/ml提示妊娠。（2）胚胎移植术后28天阴道超声检查宫内见妊娠囊提示临床妊娠。4观测指标4.1疗效性观察指标（1）主要疗效指标：①移植后14天ߚ‐HCG水平；②移植后28天临床妊娠率、胚胎种植率。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%7 胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%（2）次要疗效指标：①两组移植日内膜的厚度、形态；②两组治疗前后证候积分；③两组治疗后临床总疗效。4.2安全性观测（1）一般体格检查项目：体温、脉搏、呼吸、血压、肝肾功、心电图等。（2）用药后可能出现的不良反应。4.3观察方法（1）填写中医证候积分表（见附录4），记录治疗前后中医证候积分，治疗结束后进行中医证候疗效判定。（2）阴道超声检查：使用ACUSONAntares5.0彩色多普勒超声诊断系统。月经第11天起，患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒下将套有避孕套的探头送入阴道内，观察卵泡发育情况及子宫内膜厚度、形态；5疗效评定标准5.1临床疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》并结合临床实际情况自行拟定）如下：痊愈：移植后28天B超显示宫内见妊娠囊，临床症状消失或明显改善；好转：移植后14天测血ߚ‐HCG提示妊娠，临床症状改善；无效：未发现妊娠，临床症状无改善或加重。有效率=（痊愈+好转）／n×100％5.2中医证候疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》)：治愈：治疗后症状消失，N≥95%；显效：治疗后症状明显减轻，70%≤N＜95%；有效：治疗后症状有所减轻，30%≤N＜70%；无效：治疗后症状无明显改善或有加重，N＜30%。计算公式（尼莫地群法）：疗效指数(N)=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%；有效率=（治愈+显效+有效）／n×100％。6统计学方法（1）统计分析软件：所有数据选用SPSS21.0软件进行统计分析。（2）检验水准：检验水准α=0.05(P﹤0.05将被认为差别有统计学意义，反之则差别无统计学意义)。（3）统计描述：符合正态分布的计量资料用均数±标准差（xs）进行统计描述。分类变量资料采用（率/构成比）进行统计描述。8 （4）基线资料分析：计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。（5）有效性分析：计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。9 结果1纳入病例基线资料分析治疗组50例，脱落1例，实际参与统计病例49例。对照组50例，脱落0例，实际参与统计病例50例。1.1两组患者年龄比较（见表1）表1结果显示两组患者在年龄方面比较，差异无统计学意义(P=0.868﹥0.05)。提示本研究入组的两组患者年龄基线资料具有同质性和可比性。表1两组的年龄比较（xs）组别n平均年龄（岁）tP治疗组4929.53±4.230.1670.868对照组5029.40±3.53注：与对照组比较，P﹥0.05。1.2两组患者病程比较（见表2）表2结果显示两组患者在病程方面比较，差异无统计学意义(P=0.748﹥0.05)。提示本研究入组的两组患者病程基线资料具有同质性和可比性。表2两组的病程比较（xs）组别n1～4～7～9病程（年）tP治疗组49222344.16±1.550.3220.748对照组50252144.06±1.63注：与对照组比较，P﹥0.05。1.3两组患者治疗前中医证候积分情况比较（见表3）表3结果显示两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（t=0.595，P=0.553﹥0.05）。提示本研究入组的两组患者中医证候积分基线资料具有同质性和可比性。表3两组治疗前中医证候积分情况比较（xs）组别n积分tP治疗组4919.77±1.510.5950.553对照组5019.60±1.41注：与对照组比较，P﹥0.05。10 2临床疗效分析2.1两组临床疗效比较（见表4）治疗后治疗组痊愈28例，好转6例，无效16例，总有效率为67.35%，治疗后对照组痊愈18例，好转7例，无效25例，总有效率为50.00%，经秩和检验治疗组秩和为2168.50，对照组秩和为2781.50，Z=-2.160，P=0.031<0.05，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。提示治疗组的临床疗效优于对照组。表4两组患者治疗后临床疗效比较例（％）组别n痊愈好转无效有效率（％）治疗组4928（57.14）6（12.24）15（32.65）67.35对照组5018（36.00）7（14.00）25（50.00）50.00注：与对照组比较，P<0.05。2.2两组患者移植日内膜厚度的比较（见表5）移植日治疗组与对照组子宫内膜厚度比较，治疗组为9.63±1.38mm，对照组为9.02±1.42mm，治疗组较对照组子宫内膜厚，差异有统计学意义（P<0.05）。表5两组患者移植日内膜厚度的比较组别n内膜厚度(mm)tP治疗组499.63±1.382.1360.035对照组509.02±1.42注：与对照组比较，P<0.05。2.3两组患者移植日内膜形态的比较（见表6）两组移植日均未见C型子宫内膜出现，故仅比较A型及B型子宫内膜，治疗组A型内膜37例（75.51％），B型子宫内膜12例（24.48％），对照组A型内膜24例（48.00％），B型子宫内膜26例（52.00％），治疗组A型子宫内膜多于对照组，差异具有统计学2意义（χ=7.919，P=0.005﹤0.05）。表6两组患者移植日内膜形态的比较例（％）2组别nA型B型χP治疗组4937（75.51）12（24.48）7.9190.005对照组5024（48.00）26（52.00）注：与对照组比较，P<0.05。2.4两组患者移植14天妊娠后‐-‐HCG的水平比较（见表7）表7结果显示两组移植14天妊娠后‐-‐HCG的水平,治疗组移植14天后妊娠患者ߚ-HCH水平为576.38±275.33mIU/ml，对照组移植14天妊娠后‐-‐HCG的水平为11 410.16±307.47mIU/ml，治疗组‐-‐HCG较对照组高，且差异具有统计学意义（t=2.181，P=0.033﹤0.05）。表7两组患者移植14天妊娠后ߚ‐HCG水平比较（xs）组别妊娠人数ߚ‐HCG水平（mIU/ml）tP治疗组34576.38±275.332.1810.033对照组25410.16±307.47注：与对照组比较，P<0.05。2.5两组移植后28天临床妊娠率比较（见表8）表8结果显示移植后28天治疗组临床妊娠率为57.14％,对照组临床妊娠率为236.00％，治疗组临床妊娠率较对照组高，差异有统计学意义（χ=4.447，P=0.035﹤0.05）。表8两组移植后28天临床妊娠率比较例（%）2组别n移植周期数临床妊娠人数（率）χP治疗组494928（57.14）4.4470.035对照组505018（36.00）注：与对照组比较，P<0.05。2.6两组移植后28天胚胎种植率比较（见表9）表9结果显示移植后28天治疗组胚胎种植率为35.55％,对照组为移植后28天胚2胎种植率为21.97％，治疗组胚胎种植率高于对照组，差异有统计学意义（χ=4.074，P=0.044﹤0.05）。表9两组移植后28天胚胎种植率比较（%）2组别n孕囊数移植胚胎数胚胎种植率χP治疗组49329035.554.0740.044对照组50209121.97注：与对照组比较，P<0.05。2.7治疗组治疗前后中医证候积分比较（见表10）表10结果显示治疗组治疗前的证候积分为19.77±1.51，治疗组治疗后的证候积分为5.28±4.47，治疗前后证候积分比较，差异有统计学意义（t=20.595,P=0.000<0.05）。表10治疗组治疗前后中医证候积分比较(xs)组别n积分tP治疗前4919.77±1.5120.5950.000治疗后495.28±4.47注：与治疗后比较，P<0.05。12 2.8对照组治疗前后中医证候积分比较（见表11）表11结果显示对照组治疗前的证候积分为19.60±1.41，对照组治疗后的证候积分为17.60±3.93，治疗前后证候积分比较，差异有统计学意义（t=3.333，P=0.002<0.05）。表11对照组治疗前后中医证候积分比较(xs)组别n积分tP治疗前4919.60±1.413.3330.002治疗后4917.60±3.93注：与治疗后比较，P<0.05。2.9两组中医证候疗效比较（见表12）治疗后治疗组治愈7例，显效25例，有效14例，无效3例，总有效率为93.88%，对照组治愈1例，显效1例，有效5例，无效43例，总有效率为14.00%，经秩和检验治疗组秩和为1414.50，对照组秩和为3535.50，Z=-7.752，P=0.000<0.05，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。提示治疗组的中医证候疗效优于对照组。表12两组患者治疗后中医证候疗效比较例（％）组别n治愈显效有效无效有效率治疗组497（14.28）25（51.02）14（28.57）3（6.12）93.88对照组501（2.00）1（2.00）5（10.00）43（86.00）14.00注：与对照组比较，P<0.05。3安全性观察所有患者在治疗期间未见不良反应、不良事件及并发症发生。两组患者血常规、尿常规、大便常规、肝肾功及心电图检查均未见异常（见表13）表13两组安全性观察结果例组别n血常规尿常规大便常规肝肾功肾功能心电图正异正异正异正异正异正异常常常常常常常常常常常常治疗组49490490490490490490对照组5050050050050050050013 讨论1祖国医学对子宫腺肌病的认识和治疗方法1.1祖国医学对本病的认识对于子宫腺肌病一病，中医历代古籍中，均未见专篇记载，中医对于本病的认识，可归于“崩漏”、“癥瘕”、“痛经”、“不孕”等的范畴。《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞做癥，……或由产后，……或外受风寒，或恚怒伤肝……，或忧思伤脾，……或积劳而血弱，……而一有所逆，……而渐以成癥矣。”又云“经行腹痛，证有虚实⋯⋯但实中有虚，……当于形气禀质兼而辨之，……言不能悉也。”《证治准绳》云“血症之聚⋯⋯腰痛不可俯仰⋯⋯小腹里急痛⋯⋯此令人无子。”综上所述，本[15]病的病机为瘀阻冲任、胞宫。治疗多以活血化瘀为治疗大法。1.2祖国医学对本病的治疗方法[16]辩证治疗:徐慧军分五型辨证施治。唐玉琼将本病分为寒凝血瘀、气滞血[17]瘀、气虚血瘀、瘀热内阻四型辨证论证，临床均取得了良好的疗效。[18]周期治疗：付淑秀提倡根据月经周期用药。经后期：月经来潮后，刚刚剥脱的子宫内膜需要修复，故该期治疗应以补为主，以改善血海亏虚，多用健脾补肾，养肝活血的药物。经间期：即排卵期，全身状况基本恢复，鉴于内异症的主要病理产物是瘀血，而经间期的生理状态是重阴转阳的状态，故此期以补阳同时加入活血化瘀药物，以促进卵子排出同时治疗病理产物。经前期：治疗宜破瘀散结，同时要兼顾活血补益。行经期：经期以通为要，治亦温经活血，行气止痛。。[19]项军等采用中药周期疗法治疗子宫腺肌病取得了显著的疗效。[20]自拟方治疗：临床上亦有很多疗效显著的自拟方，如刘海燕等人，采用自拟方联合米非司酮的方法治疗子宫腺肌病，疗效确切。药物组成：熟地黄、白芍、[21]赤芍、当归、菟丝子、淫羊藿、元胡、蒲黄、五灵脂、三棱、血竭、甘草。李氏自拟下瘀血汤合四逆散，方用炒白芍、枳实、醋柴胡、熟地黄等治疗子宫腺肌病三个月，[22]治疗后，患者疼痛评分降低，月经量减少。刘淑杰自拟温通化异汤，治疗三个月后90%患者的临床症状得到改善。[23]中药灌肠法：李雪薇等采用保留灌肠，治疗气滞血瘀型子宫腺肌病，治疗组和对照组的有效率分别是89.1%和71.2%，且差异有统计学意义。裴新等采用中[24]药灌肠疗法结合桂枝茯苓丸治疗本病，疗效确切。中药外敷法：药渣外敷可使中药的有效成分从皮肤渗入作用部位，不经由肝[24]肾代谢，减少了对肝肾的损害，此为中医的特色疗法。应用方面裴新等人采用脐敷等方法取得了良好的效果。14 [25]针灸治疗：汪慧敏等采用针灸、药饼灸、中药三种方法治疗子宫腺肌病，选穴天枢、气海、子宫、地机、足三里等，取得了良好的疗效。药饼温灸：以补肾活血化瘀药制作药饼，于关元穴采取隔天灸的方法治疗，[25]若配合穴位注射疗法可取得更好的疗效。[26]耳穴治疗：王平等采用耳穴疗法治疗子宫腺肌病，主穴：子宫、内分泌等穴，配穴：神门、腹、肝等穴，治疗后疗效显著。2现代医学对子宫腺肌病合并不孕症的认识2.1西医对子宫腺肌病的认识子宫腺肌病(adenomyosis，AM)，是指子宫肌层出现具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）的疾病，内膜组织周边的平滑肌细胞包裹异位的子宫内膜，形成弥漫的病灶。临床上主要表现为月经量增多，经期延长，进行性加重的痛经，可有35%的患者没有临床症状。本病的病因尚不明确，多数学者认为，其发病原因为基底层子宫内膜细胞增生、侵入到子宫肌层间质的结果。对于该现象发生的原因，现在有以下几种可能。损伤：如生产或是刮宫造成的子宫内膜损伤。遗传因素：研究显示，纤维细胞生长因子－1和纤维细胞生长因子－2的核苷[27]酸多态性与子宫内膜异位症和子宫腺肌病均相关。国外有学者通过DNA芯片技术[28]发现异位的子宫内膜间质细胞可出现某些部分染色体缺失。这些成果提示，子宫腺肌病的发生和遗产有一定关系，但目前暂未发现与子宫腺肌病有直接关系的基因。血管生成因素：动物实验已经证明，子宫腺肌病发生的早期，首先出现的是血管向肌层的侵入，随后才有子宫内膜腺体沿血管侵入，从而形成腺肌病。有研究表明，子宫腺肌病患者的子宫内膜中的血管生成活性组织因子的免疫活性，明[29]显较正常人的要高。细胞的侵袭粘附力增强：近年来对于细胞黏附力的研究主要集中在基质金属蛋白酶(Matrixmetalloproteinases,MMPS)、细胞黏附分子(celladhesionmolecles,CAMs)和整合素β3(integrinβ3)等可增强细胞侵袭力的黏附因子上。研究[30-32]提示，子宫腺肌病患者的该类细胞因子表达均较对照组增强。甾体类激素的作用：作为一种激素依赖性疾病，异位的子宫内膜随着激素的变化而周期性剥脱，绝经后则逐渐萎缩，均提示该病的发生与雌孕激素关系密切。而临床中采用垂体降调节的方法治疗子宫腺肌病也提示激素的异常在该病的发[33]生发展中起到一定的作用。免疫因素：近年来的研究提示，免疫功能异常可能和子宫腺肌病的发生存在[34]一定关系。15 细胞凋亡减少：研究显示子宫腺肌病患者的异位病灶中，某些抑制细胞凋亡[35]的细胞因子存在过度表达的现象。子宫内膜‐肌层交界区(endometrial‐myometrialinterface,EMI)：EMI是存在于存在于子宫内膜与外周肌层之间的特殊解剖区域。研究显示，子宫腺肌病中存在[36]EMI结构与收缩功能调节的异常。子宫腺肌病的发生机制可能与其有关。2.2AM对生育的影响关于子宫腺肌病对患者生育能力的影响，目前有较多争议。目前认为子宫腺肌病对于生育的影响可能与以下因素有关。子宫肌层的结构和功能的异常：子宫腺肌病的患者的子宫肌层细胞和正常子[37]宫肌层细胞比较，较为肥大，超微结构也有很大差异。有研究显示，子宫腺肌病时子宫内膜‐肌层交界区的肌层细胞的细胞核及线粒体表达异常，可影响子宫的[38]正常收缩。Kissler等通过MRI和子宫输卵管造影观察，发现合并腺肌病的子宫内膜异位症患者较之单纯的子宫内膜异位症患者，可出现子宫的异常蠕动，异常的子宫收缩可导致精子的运输障碍，并影响受精卵的着床，最终引起不孕。内分泌异常：有报道称，在子宫腺肌病患者的病灶中，发现PRL受体的阳性率明显增高PRL受体增高可导致内分泌的异常，从而引起不孕。子宫内膜异常：腺肌病患者的子宫内膜，由于活性氧和抗氧化的平衡遭到破坏，可出现氧化过多的现象，造成不利于受精卵存活的环境，从而引起不孕的发[39]生。子宫腺肌病患者，无论是在位子宫内膜，还是异位的子宫内膜，均可分泌自然杀伤细胞，这些都可对胚胎造成损害。[40][41]子宫内膜的容受性异常：这与细胞色素P450和白细胞介素6的异常表达及雌激素、孕激素的异常有关。其他一些与子宫内膜容受性相关的分子，如白血病抑制因子、整合素β3和骨桥蛋白等在子宫腺肌病的表达中也存在异常。而子宫内膜容受性良好是胚胎着床的必要条件，异常可引起胚胎着床失败。子宫内膜干细胞研究理论：研究发现子宫内膜的基底层存在具有高度分化潜能的干细胞，子宫腺肌病患者子宫内膜中发现的血源性干细胞较之正常人，出现了表型上[42]的明显差异。而此种差异可通过影响自然杀伤细胞而影响受孕。2.3现代医学治疗现状期待疗法：对于较为年轻的育龄妇女，如果不孕时间较短，症状不明显，可不接受药物及手术治疗，采用观察期待的方法，一部分患者可以自然妊娠。药物治疗：部分子宫腺肌病患者合并高、PRL血症，多采用溴隐亭治疗，不仅可以使PRL降至正常范围，还可以缓解疼痛，改善月经使黄体期延长改善子宫腺肌病；促性腺激素释放激素，是现在治疗该病运用最为成熟的药物，可以造成16 低雌激素状态，缩小子宫体积，减少盆腔充血的环境，减轻盆腔的炎症环境，改[43-44]善子宫内膜容受性，提高胚胎的着床率；米非司酮可以通过拮抗孕激素抑制下丘脑－垂体－卵巢轴功能，降低雌激素孕激素水平；孕三烯酮可以抗孕激素、雌激素及促性腺激素，从而缓解病灶的活动，但是该药有计量依从性和较多的不良反应，如恶心及肝损害。药物治疗多是通过抑制排卵的方法发挥作用，且多具有较多副作用，虽然可以在一定程度上控制病情，但是对于有生育要求的患者，并不适用，但是可以用于手术或者是辅助生殖前的预处理，以提高成功率及术后妊娠率。手术治疗：尽管腹腔镜手术可以很好的了解患者盆腔的环境，发现盆腔粘连及其他子宫内膜异位病灶时可以一同处理，但是对于子宫腺肌病来说，手术并非首选治疗方法，一方面子宫腺肌病的病灶多为弥漫性质，并不容易清理干净，另一方手术对子宫的形态和肌层的结构都会造成破坏，且子宫腺肌病不容易缝合，妊娠后出现子宫破裂的风险增大。辅助生殖技术治疗：对于子宫腺肌病合并不孕的患者，辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)可作为首选，包括宫腔内人工授精(intrauterineinsemination,IUI)、体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)胞浆内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)。但由于子宫腺肌病对于妊娠的影响是多方面的，辅助生殖技术仍然面临妊娠结局较差的问题。新兴技术：子宫动脉栓塞术和高强度超声聚焦消融(highintensityfocusedultrasound,HIFU)近年来也在应用于临床，都有成功的报道，但目前为止，并没有广泛应用，对于其有效性，还需要进一步的进行，大样本、多中心的观察。3导师学术思想探讨3.1滋肾疏肝汤的立论依据导师卫爱武教授认瘀血只是该病形成过程中的病理产物，本病的病因病机为肾虚肝郁，肾虚是本病发生的根本，“肾藏精主生殖”、“胞胎系于肾”，若先天肾气不足，或后天伤肾，则肾气虚衰，而气血之根在于肾，肾气虚则气血瘀滞，日久渐成瘀血；本病发生、发展的重要环节为肝郁，或因素性抑郁，七情内伤，情志不畅，或因不孕日久，继发肝气不舒。二者可互为因果，恶性循环，肝气郁结日久，则气机不畅，气为血之帅，气不行则血滞，日久而为瘀血。故子宫腺肌病患者常可出现乳房胀痛、情志抑郁的临床表现。而肝的疏泄功能可受肾气影响，17 水为木之母，肾虚则肝疏泄失常，肝失疏泄则气滞血瘀。故应以补肾疏肝为治疗大法，通过长期的临证应用证实该法治疗子宫腺肌病伴不孕疗效确切。3.2立足于中西医结合的思想目前已明确ART可改善子宫腺肌病伴不孕患者的妊娠结局，其中IVF-ET在临床上越来越广泛的应用于该病的治疗，且随着技术的发展，FET已成为其中重要的组成部分，且具有提高累计妊娠率和和降低费用的优点，故已经成为治疗该疾病的有效手段，但是由于子宫腺肌病对于妊娠的影响较多，FET并不能完全消除这些不利的影响，故子宫腺肌病伴不孕患者行FET后妊娠率并不理想。使用超长方案FET，临床妊娠率较其它方案有优势，但和单纯因输卵管因素行IVF-ET的患者相比，仍然较低。影响妊娠率的主要包括胚胎的质量、子宫内膜的容受性、内膜和胚胎的同步性。近年来的研究表明中药的参与可以显著提高子宫内膜的容受性，并能促进胚[45]胎的植入，但是临床上单独使用中药，其改善子宫腺肌病伴不孕患者妊娠率的效果并不理想。因此，导师在临床工作中，将二者有机结合，取得了较好的临床疗效。4滋肾疏肝汤的方药分析及现代药理研究滋肾疏肝汤方药组成：熟地黄30g、菟丝子15g、怀牛膝10g、龟板胶15g、鹿角胶15g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g、醋醋柴胡15g、郁金15g、元胡15g。方义分析：方中重用熟地滋肾填精，大补真阴，醋柴胡疏肝解郁，共为君药。山茱萸养肝滋肾；山药补脾滋肾；枸杞补肾养肝；龟、鹿二胶，峻补精髓，阴阳双补，均为臣药。菟丝子、怀牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨，郁金及元胡活血行气，止痛解郁俱为佐药。诸药合用，共奏滋肾疏肝，化瘀止痛之效。熟地：为滋补肝肾之要药。用于治疗肝肾阴虚、腰膝酸软、潮热盗汗、心悸、崩漏下血、月经不调及眩晕、失眠等症。药理研究提示熟地中富含地黄素、糖类及氨基酸等各种成分，不仅可以强心利尿，还可以降血糖和血脂，升外周白细胞，同时还具[46-47]有增强免疫功能等方面的作用，另外，对激素代谢也有影响。菟丝子：味辛甘平，归肾肝脾经，具有补益肝肾，固精缩尿、安胎明目等作用，现代药理研究表明，菟丝子不仅具有雌激素样作用，还可增加脾T、B淋巴细胞的功能，[48]从而增强免疫力。怀牛膝：现代药理研究证实，怀牛膝可抗骨质疏松、改善凝血功能，改善血液流[49]变，抗动脉粥样硬化及降低血压，怀牛膝多糖则具有抗肿瘤及增强免疫力的作用。18 龟板胶：味甘咸，性平，归肝肾经，有滋阴补血的功效。现代药理研究表明，龟板胶具有升高血小板及白细胞的作用，且可对抗骨质疏松，提高自身的免疫功能，增[50]强自身稳态。鹿角胶：气微，味甘咸，性温，入肾肝经，可温补肝肾补益精血，含多种微量元素，具有抗骨质疏松作用，具有一定的促性激素样作用，具有抗氧化，增强耐疲劳耐[51]缺氧的能力，可调节免疫能力，具有改善血液流变作用，并具有一定的补血作用。山药：甘平，归脾肺肾经，可益肾气，健脾胃，止泄痢，现代药理研究表明，山药可增强免疫及消化功能，可降血糖，降血脂，并具有抗氧化及延缓衰老的作用，另[52]外，山药还可以抗肿瘤，并促进肾脏的再生修复等，调节酸碱代谢平衡。山茱萸山茱萸抑制血小板聚集，显著增强免疫反应，可增强正常小鼠的非特异性[53-54]免疫功能，能促进吞噬作用，激活NK细胞和巨噬细胞系统，刺激分泌。枸杞子：甘平，归肝肾肺经，可补肝肾，明目补血，润肺止咳，具有调节免疫功[55]能，保肝作用，可抗衰老也可抗疲劳。醋柴胡：微苦，微辛，可疏肝解郁，和解退热，现代药理研究表明醋柴胡处理退[56]热止痛抗炎保肝外，还具有抗肿瘤和调节免疫系统活性的作用。郁金：性寒，辛苦，归心肝胆经，具有活血、行气、止痛、解郁等作用，现代药理研究发现，该药可保肝利胆，抑制血小板积聚，从而活血化瘀，且有中枢神经抑制[57]作用及抗自由基损伤作用。元胡：性温，味辛苦，可行血中气滞气中血滞，现代药理研究表明元胡除镇痛作[58]用外还具有抗心血管疾病和抗肿瘤的作用。现代药理研究表明，滋肾疏肝中药有调节免疫和和改善血流变的作用。大量中西医结合研究也证明，补肾类中药多具有类性激素样作用，可调节下丘脑－垂体－卵巢轴的功能，此外，还可以直接对卵巢起到调节做用，从而调节内分泌水平，纠正整体的内分泌紊乱状态，正常的内分泌状态可以改善卵巢的功能，进而提高卵子质量，改善子宫内膜的容受性，以提高妊娠率。疏肝药多具有改善血液流变学和抗血小板凝聚的作用，从而改善子宫腺肌病血瘀的病理产物，并改善子宫内膜的血运，提高患者妊娠率。5子宫内膜的厚度和形态与妊娠结局的关系妊娠的成功与否，与子宫内膜的容受性密切相关，子宫内膜容受性是子宫内[59]膜接受胚胎的一种综合状态，和子宫内膜的厚度、血流及形态密切相关，较薄[60]的子宫内膜其整合素水平低，微血管密度低，内膜血运差，容受性亦较差。研究发现使用补肾类中药可以提高垂体对下丘脑的反应，改善内分泌功能和雌激素水平，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性相关因子的表达，从而改善妊娠[45]结局。19 内膜的类型是指内膜与肌层相对回声状态的分型，研究显示，A型子宫内膜的妊娠成功率最高，且A型子宫内膜适合妊娠的子宫内膜厚度最宽，为7～15mm，[61]而B型及C型相对较窄。故子宫内膜的形态和厚度可以从一定程度上评估子宫内膜容受性。6移植后14天血ߚ‐HCG水平和妊娠预后的关系ߚ‐HCG的量和滋养细胞的数量成正比，妊娠早期增加速度很快，既往研究表[62]明，移植后的早期血ߚ‐HCG水平可以很好的预测妊娠的结局，移植后14天的ߚ‐HCG水平可以反映滋养细胞的功能状态，当血ߚ‐HCG水平较低时有不良妊娠的可能，水平较高时有多胎妊娠的可能。7本课题研究结果分析1滋肾疏肝汤，可以显著提高肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕行超长方案IVF-ET患者冻胚移植日子宫内膜厚度，改善子宫内膜形态，且疗效优于对照组；2滋肾疏肝汤，可以显著提高肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者移植后14天的ߚ‐HCG水平，移植后28天的临床妊娠率和胚胎种植率，且疗效优于对照组；3滋肾疏肝汤，可显著改善肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者的症状和体征；4证实了滋肾疏肝汤可以改善肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕行IVF-ET患者早期妊娠的结局，为该方法的临床应用提供了可靠的科学依据。8存在问题1对滋肾疏肝汤改善早期妊娠结局的机制缺乏深入研究。2样本量较小，不能排除因此造成的误差。20 结论1滋肾疏肝汤可以明显提高肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者移植后14天的ߚ‐HCG水平、临床妊娠率、胚胎种植率。2滋肾疏肝汤可以显著改善肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者移植日子宫内膜的厚度和形态。3滋肾疏肝汤能明显改善肾虚肝郁型子宫腺肌病伴不孕患者的症状及体征。21 致谢本论文从选题到完成，几易其稿，能最终完成，离不开导师卫爱武教授的悉心指导，在研究生的三年生活中，导师不仅仅教会了我知识，教会了我如何成为一个负责任的合格的医生，在这里由衷对我的导师表示感谢，从您那里学到东西，可以让我受益一生。本论文得以完成也离不开同门师姐妹的帮助。因此在此感谢师姐妹们在此过程中给我的鼓励以及帮助！在三年的生活中给予的关心和支持！感谢我的家人对我学业的支持。感谢所有曾经帮助和支持我的人们，衷心感谢他们为我所做的一切！22 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细胞的侵袭粘附力增强：近年来对于细胞黏附力的研究主要集中在基质金属蛋白酶(Matrixmetalloproteinases,MMPS)、细胞黏附分子(celladhesionmolecles,CAMs)和整合素β3(integrinβ3)等可增强细胞侵袭力的黏附因子上。研究[7-9]提示，子宫腺肌病患者的该类细胞因子表达均较对照组增强。甾体类激素的作用：作为一种激素依赖性疾病，异位的子宫内膜随着激素的变化而周期性剥脱，绝经后则逐渐萎缩，均提示该病的发生与雌孕激素关系密切。而临床中采用垂体降调节的方法治疗子宫腺肌病也提示激素的异常在该病的发[10]生发展中起到一定的作用。免疫因素：近年来的研究提示，免疫功能异常可能和子宫腺肌病的发生存在一定[11]关系。细胞凋亡减少：研究显示子宫腺肌病患者的异位病灶中，某些抑制细胞凋亡[12]的细胞因子存在过度表达的现象。子宫内膜‐肌层交界区(endometrial‐myometrialinterface,EMI)：EMI是存在于存在于子宫内膜与外周肌层之间的特殊解剖区域。研究显示,子宫腺肌病中存在EMI[13]结构与收缩功能调节的异常。子宫腺肌病的发生机制可能与其有关。1.2AM对生育的影响对于子宫腺肌病对患者生育能力的影响，目前有较多争议。目前认为子宫腺肌病对于生育的影响可能与以下因素有关。子宫肌层的结构和功能的异常：子宫腺肌病的患者的子宫肌层细胞和正常子[14]宫肌层细胞比较，较为肥大，超微结构也有很大差异。有研究显示，子宫腺肌病时子宫内膜‐肌层交界区的肌层细胞的细胞核及线粒体表达异常，可影响子宫的[15]正常收缩。Kissler等通过MRI和子宫输卵管造影观察，发现合并腺肌病的子宫内膜异位症患者较之单纯的子宫内膜异位症患者，可出现子宫的异常蠕动，异常的子宫收缩可导致精子的运输障碍，并影响受精卵的着床，最终引起不孕。内分泌异常：有报道称，在子宫腺肌病患者的病灶中，发现PRL受体的阳性率明显增高，PRL受体增高可导致内分泌的异常，从而引起不孕。子宫内膜异常：腺肌病患者的子宫内膜，由于活性氧和抗氧化的平衡遭到破坏，可出现氧化过多的现象，造成不利于受精卵存活的环境，从而引起不孕的[16]发生。子宫腺肌病患者，无论是在位子宫内膜，还是异位的子宫内膜，均可分泌自然杀伤细胞，这些都可对胚胎造成损害。子宫腺肌病患者子宫内膜的容受性[17][18]也发生异常。这与细胞色素P450和白细胞介素6的异常表达及雌激素孕激素的异常有关。其他一些与子宫内膜容受性相关的分子，如白血病抑制因子、整合素β3和骨桥蛋白等在子宫腺肌病的表达中也存在异常。而子宫内膜容受性良好是胚胎着床的必要条件，异常可引起胚胎着床失败。29 子宫内膜干细胞研究理论：研究发现子宫内膜的基底层存在具有高度分化潜能的干细胞，子宫腺肌病患者子宫内膜中发现的血源性干细胞较之正常人，出现了表型上的明显差异。而此种差异可通过影响自然杀伤细胞而影响受孕。1.3AM伴不孕的治疗期待疗法：对于较为年轻的育龄妇女，如果不孕时间较短，症状不明显，可不接受药物及手术治疗，采用观察期待的方法，一部分患者可以自然妊娠。药物治疗：部分子宫腺肌病患者合并高PRL血症，多采用溴隐亭治疗，不仅可以使PRL降至正常范围，还可以缓解疼痛，改善月经使黄体期延长改善子宫腺肌病；促性腺激素释放激素，是现在治疗该病运用最为成熟的药物，可以造成低雌激素状态，缩小子宫体积，减少盆腔充血的环境，减轻盆腔的炎症环境，改善[19-20]子宫内膜容受性，提高胚胎的着床率；米非司酮可以通过拮抗孕激素抑制下丘脑－垂体－卵巢轴功能。降低雌激素孕激素水平；孕三烯酮可以抗孕激素、雌激素及促性腺激素，从而缓解病灶的活动，但是该药有计量依从性和较多的不良反应，如恶心及肝损害。药物治疗多是通过抑制排卵的方法发挥作用，且多具有较多副作用，虽然可以在一定程度上控制病情，但是对于有生育要求的患者，并不适用，但是可以用于手术或者是辅助生殖前的预处理，以提高成功率及术后妊娠率。手术治疗：尽管腹腔镜手术可以很好的了解患者盆腔的环境，发现盆腔粘连及其他子宫内膜异位病灶时可以一同处理，但是对于子宫腺肌病来说，手术并非首选治疗方法，一方面子宫腺肌病的病灶多为弥漫性质，并不容易清理干净，另一方手术对子宫的形态和肌层的结构都会造成破坏，且子宫腺肌病不容易缝合，妊娠后出现子宫破裂都风险增大。辅助生殖技术治疗：对于子宫腺肌病合并不孕的患者，辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)可作为首选，括宫腔内人工授精(intrauterineinsemination,IUI)、体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)胞浆内单精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)。但由于子宫腺肌病对于妊娠的影响是多方面的，辅助生殖技术仍然面临妊娠结局较差的问题。新兴技术：子宫动脉栓塞术和高强度超声聚焦消融(highintensityfocusedultrasound,HIFU)近年来也在应用于临床，都有成功的报道，但目前为止，并没有广泛应用，对于其有效性，还需要进一步的进行，大样本、多中心的观察。30 2中医学研究现状2.1祖国医学对本病病因的认识对于子宫腺肌病一病，中医历代古籍中，均未见专篇记载，中医对于本病的认识，可归于“崩漏”、“癥瘕”、“痛经”、“不孕”等的范畴。本病的病机为瘀阻冲任、胞宫。周期性的异位灶出血，即为“离经之血”，离经之血蓄积以成瘀。导师卫爱武教授认瘀血只是其形成过程中的病理产物，本病的病因病机为肾虚肝郁，肾虚是本病发生的根本,“肾藏精主生殖”、“胞胎系于肾”，若先天肾气不足，或后天伤肾，则肾气虚衰，而气血之根在于肾，肾气虚则气血瘀滞，日久渐成瘀血；肝郁为本病发生、发展的重要环节，或因素性抑郁，七情内伤，情志不畅，或因不孕日久，继发肝气不舒。二者可互为因果，恶性循环，肝气郁结日久，则气机不畅，气为血之帅，气不行则血滞，日久而为瘀血。子宫腺肌病患者多见乳房胀痛，此乃为肝郁所致。故应以补肾疏肝为法施治。2.2中医治疗现状［21］辩证治疗:徐慧军采用辨证施治的方法治疗该病，效果显著。[22]周期治疗：付淑秀提倡根据月经周期用药。经后期:月经来潮后，刚刚剥脱的子宫内膜需要修复，故该期治疗应以补为主，以改善血海亏虚，多用健脾补肾,养肝活血的药物。经间期：即排卵期，全身状况基本恢复。鉴于内异症的主要病理产物是瘀血，而经间期的生理状态是重阴转阳的状态，故此期以补阳同时加入活血化瘀，以促进卵子排出和治疗病理产物。经前期：治疗既要破瘀散结，又要[23]兼顾活血补益。行经期：经期以通为要，治亦温经活血，行气止痛。项军等采用中药周期疗法治疗腺肌病取得了显著的疗效。[24]自拟方治疗：临床上亦有很多疗效显著的自拟方，如刘海燕等人，采用自拟方联合米非司酮的方法治疗子宫腺肌病，疗效确切。药物组成:熟地黄、白芍、[25]赤芍、当归、菟丝子、淫羊藿、元胡、蒲黄、五灵脂、三棱、血竭、甘草。李氏自拟下瘀血汤合四逆散，方用炒白芍、枳实、醋柴胡、熟地黄等治疗子宫腺肌病三个月，治疗后，患者疼痛评分和月经量均减少。[26]中药灌肠法：如李雪薇等采保留灌肠,治疗气滞血瘀型子宫腺肌病，治疗组和对照组的有效率分别是89.1%和71.2%，且差异有统计学意义。中药外敷法：药渣外敷可使中药的有效成分从皮肤渗入作用部位，不经由肝[27]肾代谢，减少了对肝肾的损害，此为中医的特色疗法。应用方面裴新等人取得了良好的效果。[27]针灸治疗：汪慧敏等采用针灸、药饼灸、中药三种方法治疗子宫腺肌病，选穴天枢、气海、子宫、地机、足三里等，取得了良好的疗效。31 药饼温灸：以补肾活血化瘀药制作药饼，于关元穴采取隔天灸的方法治疗，[27]若配合穴位注射疗法可取得更好的疗效。[16]耳穴治疗：王平等采用耳穴疗法治疗子宫腺肌病，取穴:主穴：子宫、卵巢、皮质下等，配穴:神门、腹、肾、交感等，治疗后疗效显著。3小结EMT合并不孕的发生是一个多种因素参与的复杂过程。近年来对EMT合并不孕治疗方法的研究很多，其中IVF-ET成为如今治疗该病较为直接有效方式，但妊娠率并不理想。中药虽取得了一定疗效，但服药时间较长，缺乏对疗效的客观评价。因此，如何采取中西医结合的方式，提高EMT合并不孕患者的生育能力，还有待进一步研究。参考文献：［1］罗丽兰.不孕与不育[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009.7:589.［2］SalimR,RirisS,SaabW,etal.AdenomyosisreducespregnancyratesininfertilewomenundergoingIVF[J].ReprodBiomedOnline,2012,25(3):273-7.［3］Martinez-ConejeroJA,MorganM,MontesinosM,etal.Adenomyosisdoesnotaffectimplantation,butisassociatedwithmiscarriageinpatientsundergoingoocytedonation[J].FertilSteril,2011,96(4):943-50.［4］KangS,LiSZ,WangN,etal.Associationbetweengenet-icpolymorphismsinfibroblastgrowthfactor(FGF)1andFGF2andriskofendometriosisandadenomyosisinChinesewomen.HumReprod,2010,25(7):1806-1811.［5］KusakabeKT,AbeH,KondoT,etal.DNAmicroarrayanalysisinamousemodelforendometriosisandvalidationofcandidatefactorswithhumanadenomyosis.JReprodImmu-nol,2010,85(2):149-160.［6］LiuX,NieJ,GuoSW.Elevatedimmunoreactivitytotis-suefactoranditsassociationwithdysmenorrhealseverityandtheamountofmensesinadenomyosis.HumReprod,2011,26(2):337-345.［7］MoriT,NakahashiK,KyokuwaM,etal.Amatrixmet-alloproteinaseinhibitor,ONO-4817,retardsthedevelop-mentofmammarytumorandtheprogressionofuterineade-nomyosisinmice.Anticancer-Res,2002,22(6C):3985-3988.［8］胡亚敏,郑红兵,YaminH,等.VEGF 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中平时既有，不影响日常生活□2□2重平时既有，影响日常生活□3□3无无□0□0轻偶尔发生□1□1夜尿频多中平时既有，不影响日常生活□2□2重平时既有，影响日常生活□3□3无无□0□0胸闷急躁，轻轻度□1□1情志畅中明显易怒□2□2重情志失控□3□3无无□0□0经前乳房轻偶尔发生□1□1胀痛中平时既有，不影响日常生活□2□2重平时既有，影响日常生活□3□33舌、脉内容治疗前治疗后典型舌象无□1有□2无□1有□2典型脉象无□1有□2无□1有□2总积分治疗前：治疗后：43
