末期病人临床决策伦理与困境

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末期病人臨床決策倫理與困境台大醫院緩和醫療病房主任姚建安醫師1 癌末病人臨床決策的倫理需求1.癌末病人日益增多---各國皆是2.癌末病人仍承受身、心、靈煎熬疼痛、各類症狀、情緒失調、畏懼死亡3.癌末病人失去良好醫病關係醫療放棄、求救無門、自主性喪失4.癌末病人無法得到良好社區照顧家庭失調、無法居家療護、醫院死亡2 案例1.80歲的王老先生最近兩週來食慾不振，體重快速減輕，某日忽然昏倒被送到醫院的急診室，胃鏡檢查發現是末期的胃癌。家屬要求你不要告知病情，你會怎麼做？2.52歲的李女士罹患骨肉癌，雖然止痛藥物使用到很大的劑量，仍飽受疼痛的折磨，要求醫療人員協助其提早結束生命，你會怎麼做？3 案例3.45歲的徐女士頭頸部癌，局部復發造成右頰部蕈狀腫瘤，已經有多次腫瘤出血，經過耳鼻喉科的血管栓塞手術。病人意識清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照會耳鼻喉科醫師再做血管栓塞手術，你會如何因應？4.75歲的楊婆婆患有末期乳癌，本是虔誠的教徒，後來覺得上帝沒有來救她，向人透露出院後就要自殺，某日突然情緒激動一定要出院，家屬也同意出院，你會怎麼做？4 案例5.57歲的李老伯罹患食道癌，在腫瘤科羅醫師的治療下已經七年多了，病人自覺沒有病情改善，但羅醫師雖然覺得還有最後一線抗癌藥物可以嘗試，但還是應家屬的要求照會安寧療護的醫師，你若是那位安寧的醫師會怎麼做？6.32歲的馬先生是家中的獨子，去年剛結婚不久，太太有了五個月的身孕，他最近剛被診斷為肝癌末期，腫瘤科醫師宣布藥物罔效，家屬希望在安寧病房中灌食不知名的草藥方，你會怎麼做？5 癌末病人的特性(I)溝通方式和使用的語言:大多不知道實情，會避用很多字詞社會經濟文化關係:外觀變形和體力變差，與人際網絡互動減少對病情的認知情況:有些過度悲觀，有些則過度樂觀6 癌末病人的特性(II)情緒穩定度：情緒低落，焦躁和對未知的恐懼，沒安全感面臨危機事件的調適方式：大抵隨著病情變差而惡化對疾病與死亡的看法：恐懼死亡，病情的波動都會聯想到死亡7 醫療決策的模式傳統的父權式的決策:由醫師以專業素養替病人決定。病患自主式的決策:醫師完全依病患自主意願提供醫療。中間模式:兼具以上兩者。8 緩和醫療的倫理決策(I)緩和醫療的專業團隊工作中，因為病人存活期有限，常面臨許多倫理決策的壓力。當面對複雜的倫理議題和衝突時，在處於壓力和矛盾的心情下，不可能憑直覺或經驗就得到解決，須團隊深思熟慮做出負責任的決定。做倫理兩難情境往往涉及個人價值觀和信念。倫理問題的處理，並沒有一定的答案與模式。9 緩和醫療的倫理決策(II)必須確認病人有能力來做決策。若病人沒有得知實情，或是意識不清楚，對於其本人的醫療自主權的決策，就應該與家屬多方面的會談，才考量後續的具體臨床作為。醫療團隊應該冷靜且更多的包容，從不同的層面來看待病人和家屬反覆決定。10 [什麼是可使用的資源?]而非問[我缺乏什麼資源?][我可以貢獻什麼來促進可使用的資源?]而非問[什麼會阻止我們提供安寧療護?][我如何善用可以使用的資源?]而非問[資源從哪裡來?][什麼資源可以支持我們?]而非問[我們如何得到認同與援助?]11 醫療決策的優先順序病患本人的自主意願。病患意識清楚時之預立指示。病患家屬。(依民法規定之順序)醫療系統或社政系統之代理人?12 當醫師，病患和家屬對於醫療決策的意見不同時確認病患對病情的了解程度與意願。召開家屬會議了解共同的決策模式，研商可能的最佳抉擇。若仍有疑義，可諮詢醫院倫理委員會或法律專家尋求解決，並當成日後處理的案例範本。13 末期照護倫理之原則自主原則(theprincipleofautonomy)不傷害原則(theprincipleofnonmaleficence)行善原則(theprincipleofbeneficence)公平或正義原則(theprincipleofjustice)知情同意原則(theprincipleofinformconsent)14 自主原則(theprincipleofautonomy)強調的是「病人的自主」，即是「醫護人員在提供病人醫療活動之前，先向病人說明醫療照護活動的目的、好處及可能的結果，然後徵求病人的意見，由病人自己作主」。行動主體須具備穩定和正確的思考能力，自由意願的能力與權利，和自由行動能力與權利。15 一般在社會上對自主權的行使有下列標準：不能因此而傷害他人。因著當事人本身或社會之間的利害關係，自主權暫被抑制。自主權可因大眾的利益受抑制。16 不傷害原則(theprincipleofnonmaleficence)在醫護的治療與照護上，主要指不使病人的身體、心理及精神(心靈)受到傷害，包括最嚴重的殺害在內。亦不得將病人置於可能受到傷害的境地，尤其關注到那些根本無力保護自己的病人乃人與人之間最低限度的互不侵犯17 不傷害原則的規範下，往往會現倫理的兩難困境e.g.雙重影響原則(PrincipleofDoubleEffect)：某行動的結果產生一有害的影響，該影響是間接的且事先可預知的，不是故意或惡意造成的。強調在「同一」行動中所產生的無可避免的負面影響，但其心態是良善的。但是醫護人員在醫療照護的方式和手段上，則應該有更細緻的考量。18 不傷害原則即是「權衡利害原則」，「不僅應著重危險與利益分析(risk-benefitanalysis)，也應考慮傷害與利益分析(detriment-benefitanalysis)」即使不幸因為病情等的因素發生副作用，甚至因而縮短病患的存活期，那麼因善意對減緩病人痛苦而給止痛藥的「雙果效應」(doubleeffect)的負面作用將減至最低19 行善原則(theprincipleofbeneficence)醫護人員對病人以直接或間接的方式履行仁慈，善良或有利的德行。強調要做對病人有利或有益的事，或積極地為病人謀福利，乃醫護人員根本的美德。希波克拉底在其從醫誓言中告誡醫者要「做對病人有益，或至少不做對病人有害的事。南丁格爾在其誓詞亦強調「務謀病者之福利」。20 何時可停止行善?當治療徒勞無益，且帶給病人的負擔遠多於可獲得的益處時，醫護人員可否停止給予治療?「停止治療」不代表「停止行善」，即使面對臨終病人，每一階段都有其不同的行善方式21 公平或正義原則(theprincipleofjustice)最簡單的說法，乃「行當為之事」。在西方的倫理或道德中，它是首要的德行，亞里斯多德稱之為「完全的德性」。在醫療照護上：基於正義與公道，以公平和合理的處事態度來對待病人與有關的第三者。「公平」在醫事上往往涉及醫療資源（尤其是稀有的醫療資源）的分配問題，意謂著：給予病人或他人應得的部分。22 稀有資源分配的問題護理人員是醫療小組內最親近病人及其家屬的成員，在醫療資源的分配上不可能置身事外。當稀有資源的分配方式與護理人員所持的看法或價值觀不相同時，可能會影響護理人員和醫療團隊的其他成員。稀有醫療資源分配公平與否，實非個人可達到，須由醫療團隊所有成員共同努力來溝通。23 知情同意原則(theprincipleofinformconsent)於健康照護中，基於對病人自主權的尊重與增進，在病人或其法定代理人獲得醫療人員所提供的足夠訊息，並對其有充分的瞭解後，自願同意或應允。「知情同意」的行使主要在於重大的醫療措施進行前，提供相關資訊，使病人或其法定代理人有完全認知，經由其自願同意方得以進行。在語言的運用上，應盡量給予讓人容易瞭解的通用語，避免太多艱澀的醫學專有名詞。24 知情同意權之行使我國法律規定：行使同意權時，病人必須具有法律上的行為能力和責任能力。行為能力：民法第十三條對行為能力的規定：年滿二十歲以上的成年人和已結婚的未成年人，其意識和精神狀態正常者，均屬有行為能力者;七歲以上的未成年人為限制行為能力者;未滿七歲的未成年或民法第十四條規定的心神喪失的禁治產人，屬無行為能力者。25 責任能力：辨別是非善惡能力，或行為人擔負刑事責任的能力。一個人的責任能力以其精神狀態的成熟度和健全與否為依據。刑法對責任能力的規定：年滿十八歲以上至八十歲以下者屬有責任能力;十四歲以上至十八歲者，及精神耗弱的人屬限制責任能力者;未滿十四歲與心神喪失者屬無責任能力者。法定代理人的優先順序：配偶，法定代理人，監護人，或法定撫養義務範圍內的近親。26 不需行使知情同意的情況美國法院認為下列情況不須行使知情同意，但仍需獲得病人的同意緊急情況。治療上的特殊狀況。病人已放棄某些檢查或曾接受相同檢查時。病人有下列情況，可不經其同意，即給必要的處理。1對生命和健康有急迫威脅2病人無同意能力，法律上認定的代理人又無法聯絡上時3病人自動委託時27 拒絕同意的權利美國醫院協會的病人權利條例中：「在法律許可的範圍內，且經過解釋，理解醫學上的後果，病人有拒絕治療的權利」。拒絕同意權是基於法律。美國有些州的法律不准未成年者的父母或病人行使拒絕同意權，理由為：1給予可治療病患或嚴重病患的生命的保障。2對於無自主能力的未成年病患的保護。3預防不合理的自我損傷。4保護公眾的健康。28 誠信原則(theprincipleofhonestandtrust)「專業」乃提供令人信任的良好服務。「誠信」所涉及的是「保守醫療秘密」與「說實話」。醫療秘密主要指「病人的診療記錄」。「希波克拉底誓言」：「在行醫時所見所聞或關於他人生活上的隱私，我必對這不可洩漏的秘密守口如瓶」。醫護相關的宣言或倫理規範內，對保守醫療秘密都有明確的要求29 說實話在醫護上的意義是：醫護人員，特別是負責診療的主治醫師，主動地或被動地將病人實際的病情，包括診斷與預後的可能性，從實告訴病人和其家屬。何謂「善意的謊言」?會帶來不良的後果嗎?說實話乃絕對的義務，理由有二：1對病人自主權的尊重。2先明白病情或身體狀況，才懂得如何照顧自己。30 倫理困境的產生專業的職責與個人的價值觀衝突。所採取的醫療措施各有利弊存在。所執行的醫療措施都不太理想。專業倫理與專業角色要求有衝突。當病人要求接受某一醫療措施，但無明確規定依循。31 安寧緩和醫療常見的倫理爭議問題告知實情的爭議。病患自主決定醫療的爭議。有限醫療資源應用的爭議。預立醫囑。維生(lifesustaining)治療的撤除(withdrawal)與不使用(withhold)的爭議。32 家屬不願告知實情的倫理困境臨床實務上，醫療人員常順從家屬的諸多預期性擔心與要求，由家屬來決定是否告知病情。家屬往往隱瞞病人末期病情的訊息，造成病人知的權利受損，甚至未受尊重。隨之造成病人因為不知病情而對醫療人員信心打折扣，甚至無法配合治療的計畫，造成照顧上的倫理困境。33 解決家屬不願告知病情之策略「安寧緩和醫療條例」：病人有權利得知自己的病情及治療方向。先瞭解病人的特性，和病人對病情的期待。與家屬充分溝通，瞭解家屬對病情的認知程度，讓家屬抒發情緒，使其先接受並支持之。尋找告知的適當人選與時機，引導家屬成為病情告知的助力，並隨時關心家屬的決定，與協助家屬度過此困難決策的時刻。34 其他告知病人實情的爭議病人主動向醫療人員表示，不想也不願知道病情。病患已知病情，基於患者或家屬的利益，要求不得將病情透露給家屬。患者家庭發生重大變故，無法再承受打擊，家屬要求保密，但病人不斷追問實情時。討論：醫療人員或家屬如何確知病人無法承受告知實情後的結果?35 重要的不應是「應告知病人實情嗎?」而是「如何在最好的情況下告知病情」，和之後的持續照顧收集相關資料與評估客觀環境。營造準備告知實情的情境。選擇適當時機下告知真相。告知後要口頭和行動上承諾持續照顧。36 病患自主決定醫療的爭議案例一:肺癌末期患者經歷難以治癒的呼吸困難，病人要求提早結束生命。案例二:腹腔後的惡性平滑肌肉癌合併多重的轉移，經歷難以治癒的疼痛，病人不想延長生命。案例三:末期胃癌病患，罹患難以控制腸胃道阻塞，病人說明所有的後事已經交代好，且向家屬宣稱不想連累家人，要求醫療人員讓其提早結束生命。案例四:病人因末期癌症侵犯骨髓，出血不止，要求醫療人員不要再為其輸血，但家屬害怕患者出血至死，覺得太殘忍，希望醫療人員盡力輸血搶救。37 有限醫療資源應用的爭議病人出院後沒有人力照顧。病人因為行動能力需要完全依賴他人，家屬沒有信心對其出院後的照顧。倫理決策的考量重點：1整個情況中，誰是具有自主決策者?2確認價值觀和病人對生命的看法。3公平正義原則與社會成本。4確認可行的結果為何?5評價決策結果對病人和家屬所產生的衝擊為何?38 預立醫囑倫理上，尊重自主的原則，支持預立醫囑的作法。法律上，國外大多肯定預立醫囑的作法與其法律效力。「尊重自主」的倫理原則和「知情同意」的相關法律規定也同意：病人或代理決定者可以決定不施行或終止醫師建議的維生性治療。39 維生治療的撤除(withdrawal)與不使用(withhold)的爭議人工營養水分的給予：鼻胃管，胃或小腸造口術，TPN等。抗生素的是否該給予和給予的時機。血液透析(hemodialysis)的使用。血管升壓劑的使用是否可以延長瀕死的時間?40 人工營養與水分的倫理議題資源分配的問題：人工營養與水分的給予通常較為昂貴，是否會排除其他疾病的醫療資源？延長無用的治療？對於人工營養水分是否對治療有意義？撤除(withdrawal)或不用(withhold)治療的爭議：是否會造成病患的提早往生？與「安樂死」(euthanasia)有何區別？41 贊成人工營養水分的理由假如給於適當的水分對於瀕死的病患會讓其較為舒適。沒有證據證明單獨給予水分會讓患者延長一定程度的生命。缺乏水分和電解質會造成患者的意識不清，不安，及神經肌肉的激躁。抱怨口渴的瀕死病患，為何不可給其水分的補充？這也是一種尋找改善患者舒適性和生活品質的努力。靜脈給予水分是最起碼的照顧標準，停用這種治療將會破壞醫病的關係。對瀕死患者不用人工營養水分將開對其他失能患者族群不用人工水分的先例。42 反對人工營養水分的理由昏迷的病患不會感受疼痛和口渴等不適。人工水分可能延長瀕死的過程。尿量減少可以減少尿壺或導尿的需求。減少腸胃的分泌和嘔吐的機會。減少肺部的分泌物，以減少咳嗽，嗆到和肺水腫的機會。降低水腫和腹水。減少水分和電解質對中樞神經系統造成自然的麻醉，可以減低患者的不適。43 安寧緩和醫療條例民國八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五條。民國八十九年六月七日總通公佈施行。民國九十一年十一月二十二日立法院三讀通過條例修正案。44 安寧緩和醫療條例第一條為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。第二條本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。45 第三條(本條例專用名詞定義)如下：一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之安寧醫療照護，或不施行心肺復甦術。二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。46 第四條末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。三、立意願書之日期。意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。47 第五條二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得「預立醫療委任代理人」，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。第六條意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其意願之意思表示。48 第七條不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。49 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願時明示之意思表示相反。前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得以終止或撤除。50 第八條醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予告知。第九條醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。第十條醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。第十一條醫師違反第九條規定者，處新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。51 安寧緩和醫療條例施行細則第一條:本細則依安寧緩和醫療條例(以下簡稱本條例)第十四條規定訂定之。第二條:經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項:一、治療過程。二、與該疾病相關之診斷。三、當時病況及生命徵象。52 第三條:本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師，不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限。第四條:本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，乃是與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師。53 第五條:本條例第七條第五項所稱得以行之於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦術。第六條:本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。第七條:本條例之第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診。第八條:本細則自發布日施行。54 選擇安寧緩和醫療意願書本人_____因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。立意願人：簽名：　　　　國民身分證統一編號：住（居）所：電話：55 在場見證人（一）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：在場見證人（二）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：醫療委任代理人:（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：中　　華　　民　　國年月____日56 預立選擇安寧緩和醫療意願書本人_____若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。立意願人：簽名：　　　　國民身分證統一編號：住（居）所：電話：57 在場見證人（一）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：在場見證人（二）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：中　　華　　民　　國年月____日58 不施行心肺復甦術意願書本人_____因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。立意願人：簽名：　　　　國民身分證統一編號：住（居）所：電話：59 在場見證人（一）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：在場見證人（二）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：醫療委任代理人:（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：中　　華　　民　　國年月____日60 預立不施行心肺復甦術意願書本人_____若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為)。立意願人：簽名：　　　　國民身分證統一編號：住（居）所：電話：61 在場見證人（一）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：在場見證人（二）：簽名：國民身分證統一編號：住（居）所：電話：中　　華　　民　　國年月____日62 不適當的醫療要求vs無效醫療「不適當的醫療要求」：病人或家屬要求施行醫護團隊認為不妥的醫療介入，那麼醫護人員該照做嗎？例如家屬將不明成分的成藥或草藥請護理人員代為灌食給病人。「無效醫療」的概念：凌駕病患自主權之上，使醫師得以在不經病患同意情況下，不給予或撤除被視為不適當的治療。63 不適當的醫療要求(I)雖然病人或家屬做出不適當醫療要求的情形不常見，但會造成病人、家屬，醫護人員情感和道德上的掙扎，甚至會因此提起訴訟。倫理層面，醫師在照護時有義務儘可能探詢並確認病人開始、繼續、停止某種治療的意願，若病人無法說出自己心願，應尊重其預立之醫囑或其代理人之決定。64 不適當的醫療要求(II)醫療人員也須權衡「尊重病患意願」與其他「優先考慮病患福祉」和提供「適當照護」的義務。但對於病人和家屬的情緒宜加以支持。法律層面，雖說醫病關係一旦形成，醫師就有治療病患的法律義務，但不表示醫師必須施行病人要求的一切治療方式。醫師及醫院沒有義務告知病患完全無效的治療;方式，也沒有施行之義務。65 案例A先生43歲，罹患末期肺癌有腦和肝的轉移，因為肺炎合併敗血症而住院。主治醫師和他討論”不施行心肺復甦術”(DNR)醫囑時，他堅持即使在心臟停止時仍要接受心肺復甦術，請問若你是他的主治醫師會怎麼辦?66 不予施行心肺復甦術(CPR)的倫理概念CPR極不可能有效治療罹患轉移性癌症或敗血症的病人，在此情況已不屬於標準治療之列。醫師一般並無義務提供或施行這類治療，但應該告知病人此決定的事實和理由。告知病人的結果將能促進誠實、與病人開誠佈公的溝通，使醫師有機會探詢病人做CPR要求的動機，或許可以提供諮詢與解決之道。67 CPR的利弊考量1960年代，大大充實CPR的內容，確實提高突發性心肺暫止病人存活的機會；1970年代和1980年代前期，CPR幾乎推展到病房的每一個角落。1980年代後期以後，人們很快發現:CPR並非全然無害，也不是嘉惠每位病人的神奇伎倆。當用於某些病人時，挽救其生命的機率很低。不當的過度使用也會造成醫療資源的浪費。68 醫療法第六十條民國九十三年四月二十八日「醫院、診所遇有危急病人，應立即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延」過去的說明:「有關罹患不治之症病人，如經本人或其家屬同意，立同意書後，醫師可否放棄心肺復甦術之處置疑義，因事涉生命尊嚴、宗教信仰、倫理道德、醫學技術及病人情況等複雜問題，目前尚有不宜」。(衛署醫字第七八六六四九號)A醫師明知CPR頂多只能短暫延長瀕死期，但為免除訴訟，會對明知救治無望的病人進行急救?請問A醫師有無違反<不傷害原則>?69 综觀CPR最常有的錯誤觀念是一般民眾對CPR懷有過高期望。CPR的目的在防止【未預期】的【突發】死亡，如心律不整、急性腦中風、溺斃等，不該用於無望恢復之長期持續惡化的瀕死病人。CPR過後，特別以末期癌症的病人預後最差，且其一旦驟然發生心肺功能喪失，即使馬上施行CPR，其存活機會仍幾近於零。舉世許多重症急救醫學專家:CPR實在無法帶給癌末病人任何具體的助益，故不宜被視為正確或標準療法。癌末病人或其家屬理應有權要求醫師不要執行諸如此類的無效治療。70 不予施行心肺復甦術(DNR)醫囑訂定與執行(I)一旦主治醫師認定DNR是合理的選擇時，該醫師就有義務向癌末病人及家屬說明、分析施行CPR的利弊得失，並回答相關疑問。討論DNR儘可能不可失之過遲，以免發生打算提及DNR的適切性時，病人陷入心肺功能遽然喪失窘況。主治醫師職責是善盡病情告知之責，提供易懂的相關醫學資訊，幫助病人和家屬做出最合乎他們需要的選擇，包括接受CPR或同意DNR。71 不予施行心肺復甦術(DNR)醫囑訂定與執行(II)一旦同意DNR建議，病人或家屬必須簽具DNR同意書。主治醫師並將DNR醫囑明白記載於病歷內。DNR內容應清楚標示:如{不施行氣管內插管，不使用呼吸器，不做體外心臟按摩，不給予升血壓藥物等}。DNR醫囑確立後，不意謂醫護人員將會{放棄}病人，反而更應積極處理病人的身心靈方面的不適，增進其生命的品質。72 保留不用vs撤除維生治療的倫理概念臨床實務上，保留不用維生治療最常見的是DNR,而撤除維生治療常指的是:拔除氣管內管、停止呼吸器使用和人工營養水分等。時機上，一開始保留維生治療不給癌末病人使用，似乎較為人所接受；但是若維生治療已被用上了，多數人認為，無論如何都無法由醫護人員協同病人或家屬討論同意後予以撤除，若是你(妳)的話，有何看法?73 保留不用維生治療是否違背醫學倫理?絕大多數的癌末病人，實質上都已瀕臨<預期中>的死亡，維生治療的使用，於此時無異是【以人為的力量強力干涉，設法勉強耽延死亡的過程】。保留不用維生治療其實只是單純地避免癌末病人痛苦的不當延續，順應癌末死亡過程的自然步驟，不做過度的醫療干預。癌末病人和家屬選擇保留不用維生治療，原則上不應被視為自殺，而應予以尊重。74 撤除維生治療的倫理議題常與安樂死混為一談，造成一般大眾和醫護人員的疑惑。癌末病人在給予維生治療一段時日後，所有主客觀臨床徵象與指標，皆指出病人每況愈下，撤除維生治療，乃是不再從事過度的醫療干預，純靠外力勉強延長病人死亡的自然過程。精神上與保留不用維生治療是完全一致的。{安樂死}係以人為加工的非自然方式，由醫師依病人要求，刻意給予某種過量具毒殺作用的藥物或方式，存心致病人於死地，以儘早結束其生命。其背後有【故意】致人於死的念頭!75 安樂死(Euthanasia)定義:為減少病患的痛苦，以特定方式刻意結束病患的生命，而若非使用此特定方式，該病患的生命將可能被延長。素來以<不傷害病人>為職志的醫師，其執行安樂死的背後，卻有著【故意】致病人於死的念頭，此心態有違醫療倫理之常規，與法律上的{蓄意謀殺}的確不易釐清，實不足取。宗教團體對於此議題的探討:人是否有權利決定自己或他人的死亡?76 安樂死VS安寧療護澳洲墨爾本大學的安寧療護中心做了數個研究證實:病人之所以要求安樂死是因為太痛苦，若能緩解他們的痛苦，病人就會改變安樂死的決定，因此接受安寧療護得到良好醫療照顧，緩解身心痛苦，會珍惜生命的每一天，直到死亡自然來臨。77 緩和醫療工作人員應有的倫理態度提早結束病患生命或無意義地延長病人痛苦的臨終期；減少提供病患該有的醫療或過度地使用醫療科技。二者皆違反醫學倫理。安寧緩和醫療即在審慎的評估及專業的療護下，使病患獲得高品質的生活，最後達善終。每位安寧療護工作人員態度皆應有:1.自主原則。2.不傷害原則。3.行善原則。4.公平正義原則78 當原則彼此間衝突時，如何權衡輕重?首重自主原則，尊重病人為一個完整個人的尊嚴與自主性。其次是不傷害原則，避免或盡量減少病人的傷害，使其不受不必要的威脅。再者是行善原則，主動積極謀取病人的最大利益。最後要考量公平正義原則，合理分配醫療資源，發揮醫療守門員的職責。79 團隊決策以解決倫理兩難的困境安寧療護不僅是團隊的醫療模式，對於倫理兩難的困境，更需團隊專業決策。因為病人面臨的是身體、心理、社會文化和靈性的全面性衝擊，倫理考量的面向需要團隊周全性討論以求解決之道。沒有標準答案，更沒有墨守成規。醫師應為此醫療團隊的協商與領導者。80 結論倫理觀是內在的規範，法律是外在的制約。藉由倫理觀來反省和修正自己的觀念和行為。以醫學倫理當做醫療團隊處理臨床上兩難情境的尺度，充實照顧病人的道德勇氣。以之為與病人、家屬溝通臨床決策的橋樑。心存善念，以病人的最大利益著想，盡量避免傷害病人，以期保有病人尊嚴和生活品質。考量家屬的要求，預為日後哀傷輔導的準備。81 Thanksforyourattention!82