自发性SAH

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1、颅内动脉瘤相关知识SAH首发症状为SAHSAH是综合征,并非一种疾病,临床表现为突发性头痛;体征检查:脑膜刺激征SAH的常见病因:85-90%是脑动脉瘤破裂出血所致,是一种常见的脑血管病,5-10/10万/年,是脑内的一个不定时炸弹;SAH的常见其它原因1、非动脉瘤性SAH:10%,最近15年才定义,愈合较好;2、AVM:5%,风险要小,会反复出血。3、烟雾病;4、血液病,药物等;SAH的诊断1、头颅CT检查,较为简便客观。1995年Noguchi等报道SAH后92%的患者于发病后24小时内于蛛网膜下腔

2、可见高密度的出血灶,24小时后CT检出率逐渐降低,因此对可疑SAH者最好于发病24小时内做头颅CT检查。但1995年VanDerWee报道在SAH12小时内,有2%的患者CT检查假阴性。2、腰穿见血性脑脊液是重要的客观依据。不主张常使用,仅于临床症状典型,但CT检查未见明显SAH时使用。3、MRI检查对SAH的早期诊断意义不大,一周后其对SAH的检出率较CT高。不同疾病引起SAH——CT特点前交通动脉瘤:中脑池有明显血块者可100%确定为~。PCoA有明显的动眼N麻痹(很典型),出血部位没有明显特点。大

3、脑中动脉瘤特点:SAH+侧裂池有血肿;颈内动脉瘤出血部位不明显;非动脉性中脑周围池出血;烟雾病:出血特点在大脑白质和灰质的交界处出血或脑室出血。AVM:年青人多见,脑实质出血+脑室出血;SAH的病因诊断1、无创诊断:CTA、MRA2、有创诊断:DSACTA敏感性为85-98%,特异性90%左右。2000年Hashimoto报道其可检出常规DSA检查遗漏的动脉瘤,1998年Velthuis对比了80例CTA和常规DSA检查的SAH病人,发现其等同于或优先于常规DSA检查。最大优点:无创伤、操作简单、随时进

4、行;是否可以代替DSA?首次DSA检查阴性者+CTA检查;首选;MRAMRA:敏感性为70-79%,特异性为75-100%,但由于其检查常需45-60分钟,而急性期病人多不太合作,因此,急性期检查较为困难。DSA1、DSA检查是诊断颅内血管性疾病的金标准,其可明确病变的性质、部位、大小、侧支循环情况,是否有脑血管痉挛等;2、必须全脑血管造影,以防多发性动脉瘤及动脉瘤合并血管畸形,烟雾病等的漏诊。文献报道多发性动脉瘤的发生率为20%,动脉瘤合并脑血管畸形的发生率为11%。3、DSA检查的准确率和阳性率都可

5、达到95%以上,因此通过DSA检查对一般血管性疾病都能作出明确诊断。4、DSA检查时间:SAH后6小时后,6小时内造影动脉瘤破裂率为5%。首次DSA检查阴性患者的处理1、DSA阴性的原因:真阴性(非动脉瘤性SAH、隐匿性AVM、海绵状血管瘤等);假阴性;2、DSA复查:时间?10-14天,哪些患者需复查?3、MRA和CTA:高度怀疑颅内动脉瘤的DSA检查阴性者;4、直接手术控查:主要指前交通动脉瘤,出血典型或反复出血,各种检查可疑;5、两次DSA阴性或DSA+CTA或MRA阴性--密切随访;SAH的早期

6、病因诊断突发剧烈头痛者先行头颅CT检查,SAH阳性→行DSA检查→阳性者病因治疗;阴性者一周后再行DSA复查;上述头颅CT检查SAH阴性可行腰穿,腰穿有血性脑脊液者行DSA检查;DSA检查阴性者也可行CTA检查;SAH规范化治疗1、早期病因诊断-CTA或DSA2、DSA检查时间—24小时内3、及时病因治疗-72小时内4、就地治疗或及时转院SAH围手术期处理1、绝对卧床休息;2、镇静-苯巴比妥0.1imQ8h;3、保持大便通畅;4、止血-立止血ivQ12h;5、严格控制血压;6、保留导尿;7、预防癫痫发作

7、;8、积极术前准备;9、脱水剂的使用-宜少;10、昏迷患者的处理-呼吸道、营养;11、急性梗阻性脑积水的处理;(如做脑室外引流如何护理?)12、再出血的预防;脑疝患者的处理1、是否真的脑疝?2、有大量血肿-积极手术(血肿清除+病因探查);3、弥漫性出血-可考虑去骨瓣减压;4、脑积水-脑室外引流?病因治疗1、脑动脉瘤-手术,血管内治疗;2、脑AVM-手术,血管内治疗;3、CCF(颈内动脉海绵状血管漏)-血管内治疗;4、烟雾病-血管搭桥,颞肌贴敷;颅内动脉瘤的发生率尸检率0.4-7.9%;占人口的1/100

8、00,其中多发性动脉瘤约占20-30%;随着3D-CTA,3D-MRA的应用,颅内动脉瘤的发现率明显增高;脑动脉瘤破裂后的危险性1、再破裂出血:1983年Kassell报道出血后24小时内为4.1%,随后48小时内为每天1.5%,2周内累计为19%,其中初次出血后的死亡率为40%,再次出血后的死亡率为80%。2、脑血管痉挛:DSA-70%,症状性-36%;3、脑积水-15-45%;

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