病历评分标准

《病历评分标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、盘县人民医院《住院病历评分标准》缺陷内容扣分标准病杀首页10分医疗信息未填写（指空白首页）单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAgHCV-AhHIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、副主任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决入院记次未在24小时内兀成单项否决主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体

2、格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征1—3尢辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书与后缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项病程记录50分首次病程未在患后入院后8小时内兀成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师或科主任查房记录单项否决医师在交接班后24小时内未完

3、成交接班记录或无交接班记录单项否决如是转科病人，24小时内无转入转出记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或副主任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见1单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中一单项否决尢夕匕亡抢救记录单项否决

4、病程记录50分抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决如是尸检者缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3治疗或检查/、当1—3病情变化时无分析、判断、处理及结果1—3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明22无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录或请会诊记录2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字3操作无记录3无术前小结记录3无手术前、后麻醉医师查看患者

5、的病程记录3手术记录内容有明显缺陷3无水后首次病程记录3无手术前术者查看患者的病程记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录一2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院记录10分缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录]单项否决尢夕匕亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容3无治疗效果及病情转归内容12无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2不规范书写（

6、指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告或缺常规检验报告1—5医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等）1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病杀小完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决病历不整洁（严重污迹、贝囿破损）1字迹潦草、不易辨认2未按规定使用蓝黑墨水书写2不规范书写1/

7、项注：本标准适用于所有住院病历，其中〉90为甲级病历，＞75分为乙级病历，75分以下为丙级病历。若病历中出现“单项否决”项按盘县人民医院绩效工资再分配考核指标的要求一次性扣该病历25分。