执业医师第一站病史采集

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执业医师实践技能考试病史采集

1简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问a．体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b．鼻塞性质和鼻分泌物情况。c．发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2．诊疗经过a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二）其他相关病史1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、诊断 急性上呼吸道感染

2简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问a．头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。b．伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。c．诱因。d．饮食、睡眠、二便及体重改变。2．诊疗经过a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．治疗情况如何？（二）其他相关病史1．有否高血压病史及家族史。2．有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3．吸烟和饮酒史、职业。4．药物过敏史。二、诊断高血压病

3简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。（一）现病史1．根据主诉及相关病史询问a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2．诊疗经过a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．治疗情况如何？（二）其他相关病史1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛

4简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容    （一）现病史1．根据主诉及相关鉴别诊断询问a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。d、有无类似发作史。2．诊疗经过a．是否到医院看过？b．诊疗经过如何？（二）其他相关病史1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇科病史。    二、诊断    急性阑尾炎

5简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。    一、问诊内容    （一）现病史1．根据主诉急相关鉴别询问。a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。c．发病前上呼吸道感染病史。d．小关节有无肿胀和晨僵。e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2．诊疗经过a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．治疗情况如何？     （二）相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。     二、诊断     风湿性关节炎

6简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2．诊疗经过⑴是否到医院看过？做过哪些检查？⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断 急性肾小球肾炎

7简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．有无药物及其他过敏史。2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘

8简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。 ⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 ⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 ⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊断支气管扩张症

9简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问  ⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2．诊疗经过⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。二、诊断支气管扩张症

10简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。二、诊断甲状腺功能亢进症

11简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ ⑵本次发作与上述症状有何异同？ ⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？⑵治疗情况如何？每次如何缓解？（二） 其他相关病史1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。二、诊断阵法性室上性心动过速

12简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。 ⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。2．诊疗经过⑴是否到基层医院看过？⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。⑶内科治疗情况（二）其他相关病史1．胃肠道病史。2．胆道病史。3．手术及外伤史。4．药物过敏史及用药史。二、诊断幽门梗阻

13简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ ⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。2．诊疗经过⑴是否到医院看过？⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。⑶内科治疗情况。（二）其他相关病史1．肝、胆、胰病史。2．手术及外伤史。3．饮酒及用药史。二、诊断胃癌

14简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。 ⑷睡眠、体重情况等。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？ ⑵钡灌肠及结肠镜检查所见。 ⑶内科治疗情况。（二）其他相关病史1．消化性溃疡病史。2．肝胆病史及用药史。二、诊断结肠癌

15简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。 ⑵伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。 ⑷睡眠、体重情况。2．诊疗经过 ⑴是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。 ⑵结肠镜检查结果。（二）其他相关病史1．急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2．手术史及用药史。3．食物过敏史。二、诊断溃疡性结肠炎

16简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴有无肝炎接触史、药物中毒史。 ⑵伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。 ⑶是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。 ⑷仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2．诊疗经过 ⑴影像学诊断情况。 ⑵是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史1．肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2．药物过敏史。二、诊断 梗阻性黄疸

17简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ ⑵发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。 ⑶发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。 ⑷生长发育、喂养情况。2．诊疗经过 ⑴是否就诊过？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型

18简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？ ⑵有无其他中毒或自杀可能？ ⑶有无二便失禁和外伤情况？2．诊疗经过⑴是否到急救站看过？⑵是否给氧治疗？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断一氧化碳中毒

19简要病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。 ⑵谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。  ⑶饮食、二便、睡眠及体重改变。2．诊疗经过⑴是否到医院看过？⑵诊疗经过如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。二、诊断1．慢性支气管炎急性发作2。慢性肺源性心脏病3。心功能III级4．慢性呼吸功能衰竭5。肺性脑病

20简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。 ⑵躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。 ⑶饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2．诊疗经过 ⑴是否就诊过？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史，既往有无躁狂发作史，有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有无血液疾病，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。 二、诊断急性黄疸性肝炎       肝性脑病

21简要病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。 ⑵生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。 ⑶伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。二、诊断右肾结石

22简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？ ⑵尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。 ⑶有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？ ⑷大便、睡眠、体重改变。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。二、诊断尿崩症

23简要病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？ ⑵有无发热及感染史？ ⑶是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？ ⑷是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高，高钾等伴随症状？ ⑸大便、体重等改变。2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。二、诊断急性肾衰竭

24简要病史：男性，25岁，腹痛呕血2天，黑便烦躁不安半天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴腹痛部位、时间、性质，呕血量次数及黑便的量和次数。 ⑵意识状态及尿量情况。2诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵用什么药物和其他方法治疗，效果如何？（二）其他相关病史1．原有疾病及诊治情况。2．外伤及手术病史。抗凝药物应用史。二、诊断1．消化性溃疡2。上消化道出血3。低血容量性休克

25简要病史：女性，28岁，发热、咳嗽胸痛2天，神志淡漠2小时。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴发热时间、热型及程度。 ⑵咳嗽、咳痰情况，有无咯血。胸痛情况。 ⑶意识状态及变化。2．诊疗经过 ⑴是否到医院就诊？做过那些检查？ ⑵治疗方法及用药情况，效果如何？（二）其他相关病史 既往史，药物过敏史。二、诊断右下肺炎     感染性休克

26简要病史：女性，21岁，咽痛、咳嗽2天，烦躁伴呼吸困难20分钟。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咽痛、咳嗽情况。出现呼吸困难原因、程度及时间。 ⑵呼吸困难与咽痛、咳嗽的关系。与呼吸困难有关的疾病。2．诊疗经过 ⑴医院就诊情况，所做检查。 ⑵治疗方法及用药情况。（二）其他相关病史 过敏史。既往史。二、诊断急性上呼吸道感染       过敏性休克

27简要病史：男性，50岁，心前区疼痛，伴恶心呕吐6小时，意识模糊1小时。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心前区疼痛时间、性质及放射情况。 ⑵恶心、呕吐情况。 ⑶引起疼痛的其他疾病情况。疼痛有无先兆和诱因。 ⑷意识状态情况。2．诊疗经过 ⑴是否到医院就诊？做过那些检查？ ⑵治疗情况及效果。（二）其他相关病史 既往有无心脏病。有无烟、酒嗜好等。二、诊断1．冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心功能II级3．急性前壁心肌梗死4。心原性休克