原醛addison-病

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附属珠江医院内分泌科张桦讲师肾上腺疾病教案

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2下丘脑－垂体－靶腺轴系统基础概念回顾1.内分泌轴的概念2.负反馈抑制

3肾上腺实体外观注：左肾上腺以半月型为主，右侧多锥形

4肾上腺横截面注：周边黄色的为皮质，中央红色的为髓质

5正常肾上腺的CT影像右肾上腺左肾上腺

6球状带网状带束状带髓质肾上腺分区

7肾上腺髓质肾上腺肾上腺基本概念回顾肾上腺皮质去甲肾上腺素肾上腺素球状带(外)：醛固酮束状带(中)：皮质醇网状带(内)：性激素

8原发性慢性肾上腺皮质功能减退症历史来源：本病于1855年由英国医生Addison氏所描述，并在医学史上第一个发现本病是由于病者身体的肾上腺有破坏性病变，故后人尊称为Addison氏病。定义：是指由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致的临床征候群。

9一、肾上腺结核：可全身亦可单独存在，国内最为常见病因二、特发性肾上腺萎缩：自身免疫，可检出自身抗体（欧美）如肾上腺抗体、甲状腺抗体、抗壁细胞抗体、抗甲状旁腺抗体、抗胰岛细胞抗体等三、其他病因：恶性肿瘤、白血病浸润、AIDS、手术次全切或全切肾上腺、肾上腺血管病变、淀粉样变性四、皮质激素合成代谢酶缺乏：21羟化酶缺乏、11-羟化酶缺乏、17羟化酶缺乏、进行性脑白质营养不良和肾上腺皮质功能减退（Addison-schilder）病因及发病机理

10病因及发病机理图1：肾上腺结核

11图2：肾上腺特发性萎缩（上）病因及发病机理

12一、醛固酮缺乏：血钠、血容量、血钾的变化二、皮质醇缺乏：1.胃肠道：食欲减退、嗜咸食、消化不良2.神经、精神系统：乏力、疲倦、淡漠、嗜睡、精神失常（抑郁）3.心血管系统：血压低、心脏小、心音低钝4.肾:稀释性低钠血症病理生理和临床表现

135.代谢障碍：糖异生减弱，脂肪动员及利用减少6.对ACTH、MSH、促脂素的反馈抑制减少，色素沉着7.对感染、外伤等各种应激抵抗力减弱8.生殖系统：性毛脱落、月经失调或闭经、性功能减退病理生理和临床表现二、皮质醇缺乏：

14Addison氏病临床表现图片图3：Addison病患者

15Addison氏病临床表现图片图：皮肤色素沉着（暴露部位重于非暴露部位）

16图2：皮肤色素沉着Addison氏病临床表现图片

17Addison氏病临床表现图片图3：口腔粘膜色素沉着

18图4：齿龈色素沉着Addison氏病临床表现图片

19三、肾上腺危象：各种应激情况下出现恶心、呕吐、腹泻、严重脱水、血压减低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖、低钠血症，血钾可减低或升高。病理生理和临床表现

201.血液生化检查：低钠、高钾（一般不严重）、低血糖倾向2.血常规：常有正色素正细胞性贫血，中性粒细胞减少，淋巴及嗜酸性细胞增加。3.影像学检查：心脏缩小，垂直位，肾上腺区摄片（CT）实验室检查

214、激素检查：1.24小时尿游离皮质醇、17－羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇测定明显偏低；2.血浆皮质类固醇测定常减低（但亦可在正常低限)；2.ACTH实验：探查肾上腺皮质储备功能（筛查及确定）；3.血浆基础ACTH测定：鉴别原发及继发。实验室检查

22对于有以下临床表现者需要考虑Addison氏病的可能：症状群：乏力、皮肤粘膜色素沉着食欲减退、体重减轻、血压减低。鉴别诊断：有上述临床表现的患者如慢性消耗性疾病者鉴别依据：ACTH兴奋实验最具诊断价值此外血浆ACTH、血、尿基础皮质醇及24小时尿17羟皮质类固醇均有辅助诊断价值。诊断与鉴别诊断

231、基础治疗a.患者教育b.糖皮质激素替代治疗c.食盐及盐皮质激素替代：食盐的摄入量、盐皮质激素的使用2、病因治疗治疗

243、Addison病危象的治疗补充盐水糖皮质激素积极处理原发病因及诱因4、外科手术或其他应激时治疗治疗

25糖皮质激素的补充方案：1.皮质素（可的松）2.皮质醇（氢化可的松）3.泼尼松（强的松）剂量调整办法：1.24小时尿游离皮质醇检查2.血浆皮质醇治疗方案举例

26附属珠江医院内分泌科张桦原发性醛固酮增多症教案

27基础概念回顾醛固酮的生理作用：a.醛固酮是人体最重要的盐皮质激素，主要调节钠、钾代谢，促进肾小管钠的重吸收，增加钾的排出。主要作用部位在肾小管的远曲小管和集合管（Na－H，Na－K交换）。b.醛固酮尚可影响所有组织细胞的细胞膜钠和钾的转运率，促进钠进入细胞内，使钾自细胞排出（在远曲小管最明显）；如（汗液、唾液、粪便）c.醛固酮与水代谢：与抗利尿激素的相互协作，维持体内渗透压的稳定，保持细胞外液量的稳定及血管内血容量的稳定。

28基础概念回顾－醛固酮对水盐代谢作用的示意图醛固酮细胞内钾降低，钠增高肾脏重吸收钠增加肾脏排出钾增加血钠增加血钾降低肾脏泌氢离子增加血中碱储备（HCO3－）增加血浆渗透压增加抗利尿激素增加细胞外液增加

29基础概念回顾肾素－血管紧张素系统：1.醛固酮分泌受多种因素的调节：a.肾素－血管紧张素系统；b.ACTH；c.血浆钾的浓度；其中肾素－血管紧张素系统的调节最为重要（见后图）。2.血浆肾素生理情况下与人体体位有关，立位时高于卧位，低钠或限钠饮食时肾素更为增高。然而在原发性醛固酮增多症时，即使给予立位以及限钠等刺激时，肾素仍低于正常。

30基础概念回顾醛固酮合成与分泌的影响因素：Na+血压交感神经输入信号近球细胞肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾上腺球状带醛固酮ACEACTH血钾下丘脑垂体RAAA（肾素血管紧张素醛固酮轴：R-A-A）

31基础概念回顾原发性醛固酮增多症的病理生理改变机制：钠潴留增加醛固酮增加肾上腺腺瘤钾丢失增加肾素降低血管紧张素II降低

32基础概念回顾继发性醛固酮增多症的发病机制：肾动脉硬化肾脏低灌注容量衰竭血管紧张素II增加肾素增加醛固酮增加钠潴留增加钾丢失增加

33原发性醛固酮增多症定义定义：又称Conn综合症，是由于肾上腺皮质（大多数为腺瘤，少数为增生），从而分泌过多的醛固酮，导致水钠储留、血容量增多、肾素－血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要症状表现力的一种综合症。背景知识：1.1955年ConnJW首先报告这一病种。2.早年曾推测高达20％的高血压为原醛所致，但目前表明约1－8％。

34原发性醛固酮增多症分类分类：1.醛固酮瘤：多为单侧肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）引起，占全部原醛病例60－85；2.特发性醛固酮增多症：约10－20％为双侧肾上腺皮质增生所致，常简称为特醛症；3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）；4.醛固酮癌：少见，体积较大，往往分泌多种皮质激素；5.迷走的分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。

35原发性醛固酮增多症分类图.肾上腺醛固酮瘤(皮质腺瘤）⑴

36原发性醛固酮增多症分类图.肾上腺醛固酮瘤(皮质腺瘤）切面呈金黄色⑵

37原发性醛固酮增多症分类图.肾上腺双侧增生（特醛）1.多为双侧增生;2.多为球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。

38原发性醛固酮增多症分类图.肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮）a.占conn综合征的1％以下。b.瘤体积大,多在100g以上,直径5-6cm或更大。d.临床上可同时伴有重度Cushing综合征表现，血压高，低血钾明显，可产生雄激素增多表现。

39原发性醛固酮增多症临床表现临床表现：一.高血压：为其最早、最常见的表现，特点如下：可早于低血钾症候群3－4年出现，一般血压为逐渐升高，多在170/110mmHg，严重者可达210/130mmHg。一般降压药疗效较差。二.神经肌肉功能障碍：1.阵发性肌无力和麻痹（诱因：劳累、使用失钾性利尿剂、寒冷、紧张、腹泻、大汗等）持续时间约数小时－数日，发作频率从每年几次至每日数次不等，严重者可危及生命

40二.神经肌肉功能障碍：2.阵发性手足搐及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。3.失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多。尿比重多偏低，在1.015以下。患者易并发尿路感染、肾盂肾炎。长期高血压可导致蛋白尿与肾功能不全。原发性醛固酮增多症临床表现

41三.心脏表现：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤动。心电图呈低血钾图形，Q-T间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，TU融合成双峰。且因长期高血压，后期常有心肌肥厚，心脏扩大，甚至心力衰竭。原发性醛固酮增多症临床表现

42三.心脏表现：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤动。心电图呈低血钾图形，Q-T间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，TU融合成双峰。且因长期高血压，后期常有心肌肥厚，心脏扩大，甚至心力衰竭。原发性醛固酮增多症临床表现

43FirstStep:定性质（证实原醛存在）1.血液生化改变：血钾、血钠、碱血症、血氯、血钙、血镁2.尿液检查：A.常规：尿量增多，尿PH、尿比重、尿蛋白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（<3.5mmol/l）,但每日尿钾仍大于25mmol/l以上，提示尿路失钾。3.功能试验：肾脏浓缩功能受损，内生肌酐清除率及酚红排泄试验均可降低。原发性醛固酮增多症诊断

44原发性醛固酮增多症诊断四.醛固酮测定1.24小时尿醛固酮测定（需钠钾平衡饮食2-3周以上（钠160/钾60mmol））2.血醛固酮测定：腺瘤升高尤其明显；3.血醛固酮前体测定（去氧皮质酮、皮质酮、18羟皮质酮血浓度升高）4.24小时尿17－羟皮质类固醇及17－酮类固醇一般正常，如果有混合性皮质功能亢进者提示癌肿可能。

45原醛常用诊断实验介绍1.普食下的钠钾平衡试验普食下（钠160/钾60mmol）观察2－3周，可显示患者钾代谢呈负平衡，钠代谢呈正平衡或正常。试验期间，记录血压，测血钾、血钠、CO2结合力、尿钾、尿钠、血尿PH等以做为低钠、高钠、安体舒通试验的对照。2.低钠试验：正常人血浆肾素活性增加，而原发性醛固酮增多症患者血浆肾素活性不增加。3.高钠试验：正常人24Hr尿醛固酮小于10ug（28nmol），血醛固酮小于10ng（276.7pmol），原醛高于此值。4.安体舒通试验：安体舒通可以有效控制各种原醛的钾丢失，临床各项指标改善，但特醛血压不下降或下降很少。

46原醛特殊诊断实验介绍4.盐水静滴负荷试验正常人静滴生理盐水后，血醛固酮水平下降50％以上（达280pmol/l以下），血钾无明显变化，但原醛患者醛固酮下降很少，血钾下降0.5－1.0mmol/l。5.钾负荷试验：原发性醛固酮增多症患者补钾后血钾升高不明显，而肾小管或其他因素的低血钾，血钾可上升。6.上午立卧位后血醛固酮浓度变化：90％的原醛立位后血醛固酮无明显变化或下降，但所有的特醛患者，则出现血醛固酮浓度的升高。机理：醛固酮瘤患者产生大量的醛固酮，对RAS抑制力很强；肿瘤的血管紧张素II受体的数量及亲和力下降；而上午ACTH也是下降的，故原醛的醛固酮浓度下降。而特醛因分泌量不高，立位后肾素分泌增多，增生的肾上腺对肾素敏感增强，导致醛固酮水平增加。

47立卧位实验示意8:00平卧位仰卧一夜12:00立位活动超过30分钟抽血项目：1.查血浆肾素活性2.血浆醛固酮浓度3.血浆皮质醇、18羟皮质酮ACTH4.尿素和电解质5.三次血压抽血项目：1.血浆肾素活性2.血浆醛固酮浓度3.血浆皮质醇、18羟皮质酮4.ACTH

48立卧位实验结果判定立卧位实验的判定先决条件：1.直立位后肾素活性是上升的；2.8-12点之间血浆皮质醇浓度是下降的（反应促肾上腺皮质激素的生理性下降节律）。结果判定（根据原醛、特醛不同的调控因素来判定）：1.原醛在立位后，血浆的醛固酮减少（原醛是自主性的，不受RAA轴调控，而ACTH对其的调控更重要）2.特醛在立位后，血浆的醛固酮明显增高（特醛在一般情况下球状带细胞对RAA调控更敏感）

49原醛特殊诊断实验介绍7.赛庚定试验赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（30％以上）。总的来说：1.低血钾伴高尿钾2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制3.血浆肾素活性降低且不受兴奋；即基本可以认定确定原醛的存在。转入第二步

50SecondStep:定位诊断1.B超特点：安全，无创，可检出直径1cm以上肿瘤，但较小者与增生型难以明确。原发性醛固酮增多症诊断2.CT或核磁共振检查特点：可检出直径小于1cm的肿瘤，但对增生型伴结节者也可误诊。3.131I－胆固醇肾上腺扫描4.肾上腺血管造影

51原发性醛固酮增多症影像学特点图1.2.左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）

52原发性醛固酮增多症诊断图3.4.双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）

53原发性醛固酮增多症鉴别诊断1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征A.真性盐皮质激素分泌过多综合征特点：17羟化酶缺乏和11B羟化酶缺乏，导致产生大量具有盐皮质激素活性的中间产物（主要为DOC，去氧皮质酮）B.表象性盐皮质激素过多综合征特点：病因主要为先天性的11B羟类固醇脱氢酶缺陷。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致皮质醇与盐皮质激素受体（MR）结合，引起盐皮质激素分泌过多的表现。

54原发性醛固酮增多症鉴别诊断2.Liddle综合征特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，但醛固酮亦低，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞钠通道异常激活导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。3.继发性醛固酮增多症特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但肾素活性高是该病的始动因素。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外Wilms瘤或卵巢肿瘤；继发性肾素增高主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。

55原发性醛固酮增多症诊断图5.主动脉缩MR及血管造影图像

56原发性醛固酮增多症诊断图6.左侧肾动脉显著狭窄（圆圈处）

57原发性醛固酮增多症鉴别诊断图7.Wilmas肿瘤剖面，右侧可见已完全萎缩的肾脏。

58原发性醛固酮增多症诊断思路高血压、低血钾、阳性家族史、严重的高血压肾素活性高低肾性高血压继发性醛固酮增多醛固酮测定醛固酮增多醛固酮减少原发性醛固酮增多症排除甘草、AME、Liddle、DOC过多Firststep：生化检查

59原发性醛固酮增多症诊断思路4小时立卧位实验肾上腺CT或MRI>1cm肾上腺包块醛固酮升高、皮质醇降低可疑或正常Secondstep：体位研究特发性醛固酮增多症IHA无醛固酮升高，但皮质醇降低分泌醛固酮的腺瘤APA肾上腺静脉导管取血

60一.手术治疗1.术前准备：a.纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消失，并适当降压；b.补KCL4－6g/日，分次口服；c.血压、血钠特别高的宜低盐饮食；d.安体舒通，每次40－60mg，口服3－4次/日。用安体舒通不必补钾，补钾过程需监测血钾。e.不宜使用利血平，以免术后血压骤降原醛的治疗

612.术中处理a.一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除；b.一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切除一半；c.双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；3.术后处理a.监测血压及血电解质变化b.双侧增生者较腺瘤患者疗效差（一般首选药物治疗）原醛的治疗

62二.药物治疗1.安体舒通：仍是原醛治疗的第一线首选用药用法介绍：开始剂量：40－60mg日服3－4次，一般低血钾可迅速纠正，但高血压需要4－8周；见效后逐渐减药，部分患者40mg即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛则血压控制不理想。原醛的治疗