警惕漏诊原醛症PPT课件

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1、警惕漏诊原发性醛固酮增多症郑州大学第一附属医院黄振文1.原醛症流行病学原发性醛固酮增多症(原醛症),以前认为是一种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%~2%.但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压,报道其患病率在高血压人群中已占8%~20%2.8.5%(17/199例,Gordon,eta1.1994)9.2%(43/465例,Lim,etal.2000)9.5%(29/305例,Fardella,etal.2000)18%(63/350例,Loh,etal,2000)20%(StowasserM.2001)美国Mayo门诊近5年原醛症较前增加10倍3.醛固酮过多心肌

2、纤维化钾镁丢失儿茶酚胺强化压力感受器敏感性↓血管纤维化↑血管反应性↑水钠潴留脑视丘海马心律失常心脏收缩/舒张功能↓左室肥厚心力衰竭高血压充血4.原醛症心血管并发症高达14%~35%；蛋白尿也多于原发性高血压Nishimura等报道:34%心血管并发症24.1%有蛋白尿6.9%肾功能不全15.5%发生脑卒中5.重视原醛症的重要性大部分原醛症可手术获得治疗中国1亿多高血压，若1%~10%是原醛症，则应有100~1000万原醛症病人这样多病人,如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费6.但实际上我们并未见到如此多的病人,其原因何在?原醛症在中国的患病率究竟是多少

3、,目前尚不知晓临床上不少病人长期误诊,按原发性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症7.原醛症定义原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素分型:①单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA):肾上腺皮质球状带腺瘤②双侧原发性醛固酮增多症(IHA):肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生过去ADA占70%~80%,IHA只占20%~30%,由于生化检查进步,现在IHA反而占多数8.临床诊断线索过去除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面的检查。因此,似乎发病率很低。现在认为高血压伴下列情况都要进行原醛症检查:自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中-重度低血钾补钾或用保钾利

4、尿剂,仍难维持正常血钾顽固性高血压家族有原醛症9.原醛症的筛选以前认为原醛症少见,近年改良筛选方法(ARR)发现原醛症不少见，约占10%以上。ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA)血Ald正常值:1~16ng/dl(10~160pmol/l)血PRA正常值:1~2.5ng/(mL•h)ARR正常值:4~5>20即疑为原醛症10.顽固性高血压病人都应进行ARR检测——流程图顽固性高血压,血钾正常或低血钾随意检查ARRARR<1000和Ald>1000(EHT)或ARR>1000和Ald<500pmol/l(LRHT)无需进一步检查ARR>1000和Ald>500(生化

5、PA)停止药物治疗2周，重复ARR肾上腺CT扫描单侧肾上腺肿块：瘤切除或安体舒通正常或双侧肾上腺增生治疗:安体舒通等OPIE等(2000)建议11.诊断:ARR筛选注意事项ARR测定比较简便,无需事先给钠负荷,但要矫正低钾;停用利尿剂、ACEI、阻滞剂2周;停用安替舒通4周最近有人建议开博通试验,做完ARR后,再口服开博通25mg,急性抑制RAS,如ARR进一步增加,更提示有原醛症12.诊断:原醛发生率与高血压病期有关高血压Ⅰ期原醛发生率2.0%Ⅱ期8.0%Ⅲ期13.2%难治性高血压20%(MossolG.Hypertension,2003,42:161)我国使用ARR(A

6、ld/PRA比率)的实验室还不多,漏诊的原醛病人肯定不少13.HIRAMATSU等(1981)首次以ARR筛选PA，从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特异性100%YOUNG等(1997):ARR的特异性88%MANTERO等(1999):评估ARR诊断PA敏感性100%，特异性91%LIM等(2000)评估ARR的诊断敏感性93%14.诊断:结合临床的重要性腺瘤(ADA)病人与增生(IHA)病人相比：血压较高常发作低血钾血、尿醛固酮较高(血Ald>25ng/dl尿Ald>30g/24h)年龄较轻(<50岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重要。15.

7、诊断:低血钾的可靠性其实原醛症低血钾并不常见(仅15%)，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压,多合并脑中风、心衰、导致病人死亡16.诊断:血钾与24h尿钾比值肾功能正常情况下:若血钾<3.5mmol/L尿钾>30mmol/L/24h则具有诊断意义17.诊断:CT的可靠性阳性率仅50%,切勿过分依赖CTCT主要问题是:腺瘤很小(<1cm),CT看不见结节性