心脏瓣膜病2(完整)

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心脏瓣膜病ValvularHeartDisease内科护理教研室闫蕊

1我国：过去以心瓣膜病为主，近年冠心病、高血压呈上升趋势。

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3心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群

4二尖瓣狭窄mitralstenosis

5二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累病因

6病理风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处黏连②瓣膜游离缘黏连约占15%③腱索黏连融合占10%④余为以上部位的复合病变上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少

7正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度1～1.5cm2为中度小于1cm2为重度狭窄重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度

8MS→进入左室的血流受阻→LAP↑→PVP↑→左心衰甚至肺水肿→PAP↑长期重度肺动脉高压→右室扩大→右心衰病理生理

9临床表现一、症状（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经

10二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）

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12二尖瓣狭窄的心脏体征心尖搏动正常或不明显舒张期震颤心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导

13P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称GrahamSteel杂音右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

14并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染

15实验室检查一、X线检查双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移

16正常胸片左心缘上段：主动结中段：肺动脉段（心腰）下段：左心室

17二尖瓣狭窄X线检查风心病二狭，瓣口面积1.2cm2

18二、心电图重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚

19左房扩大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚

20M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积三、超声心动图（确诊）

21正常M型（二尖瓣）

22M型见“城垛样”改变

23治疗一、一般治疗1.预防风湿热复发一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次4.有临床症状者对症处理

24二、并发症的处理1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等

25治疗目的控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复：条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右4.心房颤动

26三、介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄

27介入和手术治疗1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳

28PBMV的适应症（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后的再狭窄

292.闭式分离术3.直式分离术4.人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；②二狭合并二漏者

30二尖瓣关闭不全病因和病理收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）

31一、瓣叶1.风湿性损害最为常见2.二尖瓣脱垂3.感染性心内膜炎破坏瓣叶4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂

32二、瓣环扩大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）

33病理生理一、急性收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿→左心室舒张末压急剧↑→急性左心衰竭

34持续严重的过度容量负荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭慢性

35临床表现一、症状（一）急性轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难

361.心尖搏动呈高动力型，心界向左下移位2.心音风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音3.心脏杂音风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导体征

37二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导

38并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死二尖瓣脱垂并关闭不全的患者

39实验室和其他检查一、X线检查急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征二、心电图急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改变。少数有右心室肥大征

40三、超声心动图M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，可确诊断，且可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4～8cm2为中度、>8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因

41彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束

42二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图

43四、放射性核素心室造影测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”

44诊断标准急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG

45治疗一、急性二尖瓣关闭不全治疗目的降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）

46二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗1.预防IE；风心病者预防风湿活动2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄

47（二）外科治疗恢复瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级②心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗

48手术方法1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者

49主动脉狭窄Aorticstenosis

50主动脉狭窄病因:风湿病理改变:瓣膜交界处粘连融合、瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形

51病理生理改变AS→压力负荷↑→左心肥厚代偿→心肌缺血纤维化→左心衰竭

52临床表现（症状）呼吸困难心绞痛常与运动诱发，与心肌缺血有关晕厥多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血有关

53体征主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音

54实验室检查Ｘ线检查心影正常或左心室轻度增大心电图左室肥厚伴继发性ST-T改变超声心动确诊和判定主动脉狭窄程度

55治疗要点内科治疗预防感染性心内膜炎和风湿复发纠正心律失常心绞痛症状应用硝酸酯类出现心衰症状应用抗心力衰竭药物介入和外科治疗经皮球囊主动脉瓣成形术人工瓣膜置换术

56主动脉关闭不全Aorticincompetence

57主动脉狭窄病因:风湿病理改变:瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，造成关闭不全

58病理生理改变AI→容量负荷↑→左心扩张代偿→心肌缺血纤维化→左心衰竭

59临床表现（症状）心悸、心前区不适、头部强烈搏动感与心排量增多有关（早期）呼吸困难晚期出现心绞痛少见晕厥罕见

60体征第3、4肋间可闻及高高叹气样舒张期杂音心尖区舒张期隆隆样杂音（Austin-Flint）周围血管征水肿脉股动脉枪击音股动脉处闻及双期杂音

61辅助检查Ｘ线检查左心室增大，升主动脉继发性扩张心电图左室肥厚伴继发性ST-T改变超声心动确诊和判定主动脉反流程度

62治疗要点内科治疗预防感染性心内膜炎和风湿复发纠正心律失常出现心衰症状应用抗心力衰竭药物心绞痛症状应用硝酸酯类外科治疗人工瓣膜置换术

63心瓣膜病人的护理

64护理诊断及措施病情观察：测体温、观察有无风湿活动（皮肤环形斑、关节红肿）饮食与休息用药护理体温过高

65避免诱因:积极预防和控制感染,纠正心律失常、避免劳累和情绪激动病情观察监测生命体征，评估有无心力衰竭症状及体征发生，如有按心力衰竭护理潜在并发症心力衰竭

66评估栓塞的危险因素超声心动图检查有无心房、心室扩大及附壁血栓心电图有无房颤是否长期卧床遵医嘱用药：服用抗心律失常及血小板聚集药休息与活动左房内有巨大血栓应绝对卧床病情允许者应鼓励或协助患者活动下肢，以防下肢深静脉血栓形成潜在并发症栓塞

67健康指导疾病知识指导告知病人及家属本病的病因及病程进展定期门诊复查尽早择期手术预防感染保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足适当锻炼、加强营养、注意保暖，避免感冒一旦发生感染立即治疗避免诱因避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动

68ThankYou!谢谢大家!