慢病综合防控形势与对策

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慢病综合防控形势与对策中国疾控中心慢病中心马吉祥2014年9月 主要内容背景慢病综合防控进展慢病综合防控对策脑卒中综合防治设想 慢病防控的成功经验全面、综合的行动可以很快改善健康状况,很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤---WHO3 上游策略自我管理疾病的检出与管理策略长期保健慢病防控模式4 芬兰心脏病死亡率变化35-64岁男性per100000700600NorthKarelia500400AllFinland30020010069707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899201234Year 芬兰的饮食习惯15-64岁人群（1978-2007）来源：芬兰全国公共卫生学院/芬兰成人健康行为Source:NationalPublicHealthInstituteT(KL)/HealthBehaviouramongtheFinnishAdultPopulation(AVTK)%8080男性女性60604040202000ButteronbreadVegetablesdailySkimmedor1%-milk面包上抹黄油每日吃蔬菜喝脱脂或含1%低脂牛奶 主要内容背景慢病综合防控进展慢病综合防控对策脑卒中综合防治设想 联大NCD会议会议共识：非传染病对于发达国家呾发展中国家均构成现实挑战，给公共健康、经济发展乃至社会稳定带来现实影响，并关系到千年发展目标能否如期实现。非传染病的风险因素涉及生活环境、食品供应、城市规划等诸方面，需各部门协同努力，调劢社会共同参与。会议成果：通过《预防与控制非传染性疾病政治宣言》后续行劢：2012年底前向第67届会议提交加强多部门行劢的措施向第68届大会提交进展报告2014年全面审查呾评估进展情况 到2025年全球慢性病防控的九个目标慢性病引起的过早死亡减少有害饮酒25%慢性病基减少10%本医疗覆盖80%身体活动不足减少10%药物治疗和辅导覆盖50%盐摄入量减少30%肥胖零增长烟草使用减少30%血压升高减少25% 9voluntaryglobaltargetsforconsiderationbyMemberStatesafterrecentconsultationPrematuremortalityfromNCDs25%reductionRaisedbloodTobaccoSalt/Physicalpressuresmokingsodiumintakeinactivity25%30%30%10%GenericmedicinesandDrugtherapyObesityAlcoholtechnologiesandcounseling0%10%80%50%TargetsproposedforconsiderationbyMemberStates 以规划促共识，建立支持环境15部委联合发布《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》我国第一个国家级慢性病综合防治规划目标：完善防控网络和工作机制，建立监测和信息制度构建支持性环境，落实部门职责措施：关口前移，拓展服务，规范防控，抓好示范，明确职责，共享资源，加强科研11 慢病综合防控示范区建设•建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与模式；•建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力；•规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统；•探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式推动全国慢性病预防控制工作深入开展，作为我国慢性病防控工作不可或缺的载体，示范区在提升人群健康水平中的作用日益显现。 慢病综合防控示范区建设总体目标通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作坚持示范区的引领作用、加强示范区的建设内涵、强化示范区的政策推动，形成推进国家慢性病综合防控示范区建设和发展的长效机制，全面提升示范区的建设水平，提升人群健康水平 慢病示范区建设进展落实政府呾部门职责是关键预防为主，控制危险因素，采取人群综合防控策略呾措施总结推广成熟经验呾范例，以点带面，推劢全国慢病工作31个省份的140个区（县）被命名为首批国家慢性病综合防控示范区 政府主导防治结合多部门合作全社会参与疾病监测卫生、发展改革、教防治指导疾控媒体质量控制育、科技、工业和信医院评估工作息化、民政、财政、企业人力资源社会保障、社区病例诊断NGO环境保护、农业、商登记报告规范诊疗务、广电、新闻、体全体国民随访核实、管理高危人群干预育、食品药品监督管理三位一体，构建防治结合的服务体系 manbignmanbing慢病综合防控保障机制大力推进“健康城市”建设-结合“爱国卫生运劢”，深化原有“卫生城市”内涵-着眼于“十二五”期望寿命提高1岁，劢员地方政府积极性充分利用卫生信息化平台-居民电子健康档案、电子病历-国家基本公共卫生服务项目信息化管理改革卫生资源配置方式-改革内在机制，着力于推进“防治结合”-努力实现“防”、“治”机构一体化，既管防病，又管治病。 主要内容背景慢病综合防控进展慢病综合防控对策脑卒中综合防治设想 3.3.3措施健康教育与一般人群控制危险因素健康促进面关运向注用三三三高风险人群早诊早治健康管理个个种人环手群节段患病人群规范化管理疾病管理 4.4.4重点四种重点慢性病四种主要生物指标四种主要行为危险因素心脑血管病血压升高烟草使用恶性肿瘤血糖升高不合理膳食糖尿病血脂异常身体活劢不足慢性呼吸系超重/肥胖过量饮酒统疾病 慢病管理流程患者一般人群高危人群三个人群高危现象行为危险因因素疾病•高血压三个•吸烟•糖尿病环节•冠心病•膳食不合理•高血脂•脑卒中•酗酒•血糖•数种肿瘤•缺乏运动•体重过重•慢性阻塞性肺部•精神压力与紧张及肥胖疾患癌前病变健康教育早期诊断规范化管理三类健康促进个体化指导和干预治疗与康复手段2014-10-102020 健康的阶段性与连续性健康疾病预防干预不处于进入发生出现疾同低危险疾病危早期临床病的状态险状态改变症状预后临床干预健康管理与风险评估 健康管理手段—信息化是基础区域卫生服务信息的数据中心设在区域一级,社区卫生服务中心可使用BS/CS结构的软件，以方便医院和社区卫生服务中心；以及与其他系统信息的交换和共享。医疗卫生行政部门疾病预防控制部门政策、资金支持提供技术支持和业务指导；监督评估三级医院二级医院健康管理疾病管理（综合/专科）（综合/专科）转诊区域卫生数据中心转诊提供常、多、普，疑难、重、急、基于电子健康档案的面向全人群、复杂和突发公共慢病、普通透析、康复、社区指导生命全过程的全方位健康服务卫生事件统一的标准化平台、统一的居民/患者档案管理、转诊转诊统一标准、统一流程、统一团队•基本医疗•医疗康复•预防•康复实现社区卫通过五个网底功能•公共卫生•居家养老社区卫生中心•医疗•健康教育生服务机构•综合医疗救助•保健•计划生育建设（站）“六位一体”的功能 整合式的一体化卫生保健服务体系医院共享信息系统质量控制系统社区、家庭社区卫生服务中心 危险因素干预——戒烟药物干预强化干预简短干预 简短戒烟干预：指在日常的诊疗服务过程当中，尤其是指在寻医问诊时，在病人与医生接触的短短的3-5分钟之内，医生戒护士等健康专业人士为吸烟者所提供的专业戒烟建议和帮劣。 行为改变模式行为改变模式•不准备戒烟不准备戒烟•考虑戒烟考虑戒烟•准备戒烟终止维持戒烟复吸准备戒烟•戒断•维持戒烟戒断根据Prochaska等调整，1997•复吸26 戒烟行为改变模型尚未准备戒烟期在未来的六个月内尚未打算戒烟戒烟思考期打算在未来的六个月内戒烟戒烟准备期打算在未来一个月内戒烟戒烟行劢期已经戒烟，但时间少于六个月戒断维持期保持无烟状态达六个月以上复吸期保持无烟状态一段时间后重新再吸 不愿戒烟 询问询问每一位遇到的人是否使用烟草•对医疗机构：烟草使用是一个“至关重要的标示”•保持简洁:–你吸烟吗？–你家有别人吸烟吗？29 评估确定吸烟者尝试戒烟的意愿•在30天之内•如果愿意，提供帮助•如果不愿意，提供不带任何主观判断的支持和信息，让吸烟者考虑戒烟-“戒烟的益处”的资料30 帮助帮助吸烟者戒烟•制定一个戒烟计划:–确定戒烟日–明确来自社会的支持–提供解决具体问题的建议–提供戒烟药物资料–提供自助材料–如需要，转向强化干预服务，寻求帮助31 安排根据可能的时间，安排随访•在吸烟者尝试戒烟后1周，安排随访:–询问吸烟的现状–祝贺那些已不吸烟的人，并鼓励他们维持戒断–对那些复吸者提供支持，帮助他们准备重新开始戒烟32 监测评估策略 疾病监测和疾病干预的关系监测的功能被概括为收集、分析、反馈和利用监测干预资料收集项目设计资料信息项目分析反馈执行资料解释项目评估 慢病监测体系建设•政策环境监测•死因监测•肿瘤监测•伤害监测–急诊监测（2006—）–住院监测（2008—）•行为危险因素监测（2004，2007）•心、脑血管发病监测–脑卒中监测–急性心梗监测 心脑血管病发病监测 心脑血管事件登记报告卡基本信息门诊号□□□□□□住院号□□□□□□姓名：____________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：男□女□出生日期：□□□□年□□月□□日民族：____________职业：_______________工作单位：______________联系电话：_______________户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____疾病信息ICD编码：□□□□疾病诊断：脑卒中：蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类脑卒中□冠心病：急性心肌梗死□诊断依据（可多选）临床症状□心电图□血管造影□CT□磁共振□体格检查□超声检查□实验室检查□确诊时间：□□□□年□□月□□日是否首次发病：是□否□确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详转归：□1）治愈2）好转3）未愈4）死亡5）其他死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写）报卡单位：______________报卡医师：______________报告日期：□□□□年□□月□□日 登记报告病种•致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化•急性心肌梗死（I21-I22）和心源性猝死（I46.1） 登记报告病种-冠心病1.急性心肌梗死 报告单位各级医疗机构乡镇卫生院村卫生室 责任报告人•执行职务的所有医务人员和乡村医生 报病要求•凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。•28天内如有第二次急性发作则不作登记；如28天后有急性发作则按另一病例登记一次。 主要内容背景慢病综合防控进展慢病综合防控对策脑卒中综合防治设想 基本原则•现有工作结合–慢病综合防控示范区–基本公共卫生服务–慢病监测点：死因监测、心脑血管监测–全民健康生活方式行动 工作内容•慢病干预与管理–危险因素干预：控烟、减盐、体重–慢病管理：高血压、糖尿病、脑卒中–慢病监测：死因监测、心脑血管监测、行为危险因素监测 心脑血管监测脑卒中筛查项目点省社区乡镇名称社区乡镇行政区划北京杨宋镇社区卫生服务中心北京市市辖区怀柔区天津天津市市辖区南开区水上公天津市南开区水上公园医院园街景县广川镇卫生院河北省衡水市景县广川镇河北景县龙华中心卫生院河北省衡水市景县龙华镇浙江省杭州市下城区东新街杭州市下城区东新街道社区卫生服务中心道浙江浙江省杭州市下城区石桥街石桥街道社区卫生服务中心道文晖街道社区卫生服务中心浙江省杭州市下城区江西九江开发区向阳街道社区卫生服务中心湘赣江西省九江市浔阳区市开发医院区？山东板泉中心卫生院山东省临沂市莒南县板泉镇湖南湖南省岳阳市岳阳楼区东茅东茅岭社区卫生服务中心岭办事处广西北海市中医医院广西北海市海南河西第二社区卫生服务中心海南省三亚市三亚市河西区重庆七星岗社区卫生服务中心重庆市区渝中区七星岗街道大坪街道社区卫生服务中心重庆市区渝中区大坪街道青海中庄社区卫生服务中心青海省西宁市城东区 慢病示范区脑卒中筛查项目点省社区乡镇名称社区乡镇行政区划北京市西城区德胜社区卫生服务中心北京市市辖区西城区德胜街道西城区展览路社区卫生服务中心北京市市辖区西城区展览路街道北京（5）北京市朝阳区将台社区卫生服务中心北京市市辖区朝阳区将台乡八里庄社区卫生服务中心北京市市辖区朝阳区长阳镇社区卫生服务中心北京市市辖区房山区天津（2）天津市南开区水上公园医院天津市市辖区南开区水上公园街天津市西青区李七庄街社区卫生服务中心天津市市辖区西青区河北（4）河北省石家庄市桥西区新石办事新石社区卫生服务中心处西里社区卫生服务中心河北省石家庄市桥西区桃园社区卫生服务中心河北省石家庄市桥东区桃园镇河北省石家庄市桥东区胜北街道桥东区胜北社区卫生服务中心办事处吉林（1）朝阳区永昌社区卫生服务中心吉林省长春市朝阳区永昌街道黑龙江（3）黑龙江省哈尔滨市南岗区辽源办燎原社区卫生服务中心事处黑龙江省佳木斯市桦川县苏家店横头山卫生院镇江南朝鲜族满族乡卫生院黑龙江省牡丹江市宁安市江南乡上海（1）江镇社区卫生服务中心上海市市辖区浦东新区浙江（3）杭州市下城区东新街道社区卫生服务中心浙江省杭州市下城区东新街道石桥街道社区卫生服务中心浙江省杭州市下城区石桥街道文晖街道社区卫生服务中心浙江省杭州市下城区 慢病示范区脑卒中筛查项目点省社区乡镇名称社区乡镇行政区划安徽（3）慈湖乡卫生院安徽省马鞍山市花山区慈湖街道程集中心卫生院安徽省阜阳市颍州区鼓楼社区卫生服务中心安徽省阜阳市颍州区江西（2）滕王阁街道社区卫生服务中心江西省南昌市东湖区滕王阁街办百花洲街道社区卫生服务中心江西省南昌市东湖区湖北（2）西陵社区卫生服务中心湖北省宜昌市西陵区学院社区卫生服务中心湖北省宜昌市西陵区湖南（1）湖南省岳阳市岳阳楼区东茅岭办东茅岭社区卫生服务中心事处广东（1）深圳市宝安区西乡人民医院颐康园社区健康服广东省深圳市宝安区西乡街道办务中心重庆（2）七星岗社区卫生服务中心重庆市区渝中区七星岗街道大坪街道社区卫生服务中心重庆市区渝中区大坪街道四川（3）东坡社区卫生服务中心四川省成都市青羊区望江路社区卫生服务中心四川省成都市武侯区望江路街办簇锦社区卫生服务中心四川省成都市武侯区簇锦街办甘肃（2）红星巷社区卫生服务站甘肃省兰州市城关区临夏路街道社区卫生服务站甘肃省兰州市城关区