气血津液病证

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【概说】一、概念郁证是由于情志不舒、气机都滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。二、沿革（一）《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的论述，还有较多关于情志致郁的论述。《素问•六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《素问•举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢•本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行”。《灵枢•本病论》说：“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。（二）《金匮要略•妇人杂病脉证并治》记载了脏躁及梅核气两种病证。观察到这两种病证多发于女性，所提出的冶疗方药沿用至今。（三）《诸病源候论•气病诸候•结气候》指出忧思会导致气机郁结。“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。（四）金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述。如元代《丹溪心法•六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。（五）明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。（六）自明代之后，己逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全•郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。《景岳全书•郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、

1忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案•郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发.并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用作出了贡献。综上可知，郁有广义狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证，多单指情志之郁而言。三、讨论范围根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、瘴症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本节辨证论治。【病因病机】郁证的病因比较明确，即情志所伤是导致郁证的病因。而其发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养是郁证的主要病机所在。一、病因：(-)情志失调七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火，则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。(二)体质因素原本肝旺，或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源，日久必气血不足，心脾失养，或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。如《杂病源流犀烛•诸郁源流》所说：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”二、病机：（-）症位主要在肝，但涉及心、脾、肾；

2郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。（二）病机重点在于气机郁滞；由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。（三）病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心，肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。如《类证治裁•郁证》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”综上所述，郁证的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。如《类证治裁•郁证》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。【诊查要点】一、诊断要点（-）以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙商，吞之不下，咯之不出的特殊症状。（二）患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。（三）多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。二、病证鉴别（一）郁证梅核气与虚火喉痹

3梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时,症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。（二）梅核气与噎膈相梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。（三）郁证中的脏躁一证，需与癫病相鉴别脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。三、相关检查：结合病情需要作相关的检查，无异常发现。如以咽部症状为主要表现时,需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道的X线及内镜检查。脏躁的临床表现与西医的疲症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等的症状，如被控制感、被洞悉感，幻听，原发性妄想等。【辨证论治】一、辨证要点（-）辨明受病脏腑与六郁的关系郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁,一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾;而虚证证型则与心的关系最为密切。(二)辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。二、治疗原则理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论•越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？

4”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案•郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不掴苗助长”。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈。三、证治分类(-)肝气郁结证1、症状：主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，皖闷暧气，不思饮食，大便不调；舌脉：苔薄腻，脉弦。2、证机概要：情志内伤，肝气郁滞，脾胃失和。3、治法：疏肝解郁，理气畅中。4、主方：柴胡疏肝散。本方由四逆散加川号、香附、陈皮而成，具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之症。5、常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川号、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。6、加减：胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，而见暧气频作，皖闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。

5兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。(~)气郁化火证1、症状：主症：性情急躁易怒，胸胁胀满；兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。2、证机概要：气郁日久，化火薰灼，横逆犯胃。3、治法：疏肝解郁，清肝泻火。4、主方：丹桅逍遥散。本方由逍遥散加丹皮、桅子而成，具有疏肝解郁,清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之症。5、常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓健脾去湿，丹皮、桅子清肝泻火。6、加减：热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、暧气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蓑藜清热平肝。热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。（三）痰气郁结证1、症状：主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；舌脉：苔白腻，脉弦滑。

62、证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。3、治法：行气开郁，化痰散结。4、主方：半夏厚朴汤。本方行气开郁，降逆化痰，自《金匮要略》以来,即将本方作为治疗本证的主要方剂。5、常用药：厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。6、加减：湿郁气滞而兼胸皖痞闷、暧气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、括篓、黄苓、黄连清化痰热；病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者,加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。（四）心神失养证1、症状：主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌脉：舌质淡，脉弦。2、证机概要：情志所伤，脏躁失养，心神惑乱。3、治法：甘润缓急，养心安神。4、主方：甘麦大枣汤。本方养心安神，和中缓急，自《金匮要略》以来,即将本方作为治疗本证的主要方剂。5、常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。6、加减：血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。该证发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，常能收到良好效果。

7（五）心脾两虚证1、症状：主症；多思善疑，头晕神疲；兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。2、证机概要：情志所伤，脾失健运，心失所养。3、治法：健脾养心，补益气血。4、主方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，是心脾两虚证的首选方剂。5、常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄黄、当归、龙眼肉等益气健牌生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香、神曲理气醒脾。6、加减:心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川茸、白芷活血祛风而止痛。（六）心肾阴虚证1症状：主症：情绪不宁；兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥舌脉：舌红少津，脉细数。2、证机概要：情志所伤，化源不足，阴精亏虚。3、治法：滋养心肾。4、主方：天王补心丹合六味地黄丸。前方滋阴补血，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚证。5、常用药：地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；丹皮凉血清热。6、加减:心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加荧实、莲须、金樱子补肾固涩。【预防调护】一、正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的

8重要措施。二、医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。三、对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。【结语】一、郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。二、初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见。三、郁病的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣，郁病可分为实证和虚证两类。实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者，理气解都配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者,理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分到采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。四、郁病的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系，对指导临床具有实际意义。郁病的预后一般良好。结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。【临证备要】一、郁是“修”的简体字，郁字有积、滞、蕴等含义。郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科症证中最为常见的一种。据统计，类属郁证的病例，约占综合性医院内科门诊人数的10%左右。据有的医院抽样统计，在内科住院病例中，有肝郁证表现者约占21%左右。郁证的中医药疗效良好，应充分发挥中医药治疗本病证的优势。二、由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于本证具有重要意义。除医务人员、患者外（前已述及），其措施尚应扩大到患者家属、邻居及周围职工，使之认识正确对待患者，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。三、理气开郁是治疗郁证的基本原则，而理气之品多偏辛燥，故对郁证久

9病及阴血不足之体，当谨慎用之。四、心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作,解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。【复习思考题】一、郁证为什么要重视理气？在临床上如何掌握理气法？二、试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。血证【概说】一、概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也即是说，非生理性的出血性疾患,称为血证。二、沿革：(-)《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。《灵枢•百病始生》篇说：“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则蚓血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”其中关于络伤血溢的理论，成为后世医家阐述多种血证病机的重要理论依据之(二)后世医家对本病的认识逐步深入：1、《金匮要略•惊悸吐蜘下血胸满瘀血病脉证治》篇对便血病机、证治与预后作了重点论述，提出按寒热虚实及远血、近血分别论治，其中泻火止血的泻心汤与温脾摄血的黄土汤至今仍为治血证之常用方。2、《诸病源候论•血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。3、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用

10的犀角地黄汤即首载于该书。4、《济生方•失血论治》丰富了血证病因“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”而对血证的病机，则强调因于热者多。5,朱丹溪对血证之论治独辟蹊径，提出阳盛阴虚致出血的见解。6、《医学正传•血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。7、《先醒斋医学广笔记•吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。8、明代张介宾将血证病机以气与火立论。《景岳全书•血证》云：“血动之由，惟火惟气耳。”提出“火盛”与“气伤”，对临床的指导作用较大。9、晚清•唐宗海的《血证论》为血证的专著，对各种出血的病因，病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法，乃通治血证之大纲。三、讨论范围血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病症，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻蚓、齿蚓、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。【病因病机】一、病因引起血证的原因较多，究其主要者，有以下几点:（-）感受外邪1、风热燥邪，侵犯于掣灼伤肺络一咳血、咯血邪热熏蒸，肺热上炎清窍——鼻佣2、风热湿毒内侵营血，迫血妄行，血溢脉外，渗于肌肤之间——皮肤紫斑3、湿热之邪侵及肠道——便血；流注下焦——尿血（二）饮食不节1、嗜酒无度，恣食辛辣厚味，蓄积胃肠，积湿蒸热，阳明热盛，灼伤血络,上为吐血、齿蚓、鼻蚓，下为便血。2、湿热郁蒸，入营动血——皮下出血。

113、饱食过量，食物粗糙，可直接伤及胃肠络脉——吐血、便血。4、损伤脾胃，以致脾虚胃弱，失其统摄之职，亦可致血溢脉外而出血。（三）情志过极1.郁思伤肝，气郁化火，横逆犯胃，损伤胃络——呕血、吐血。2.肝火循经犯肺（木火刑金）——咳血、鼻Iffi3.心火亢盛，耗伤肾阴，热移膀胱——尿血4.思虑伤脾，脾不统血——吐血、便血、尿血、紫斑（四）劳欲体虚劳累太过］r阳气虚则失于前摄A素体虚弱J阴阳气血亏鼠J络损血溢久病之后阴血亏则虚火妄动（五）久病或热病之后久病或热病导致血证的机理主要有三个方面：

121、久病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；2、久病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；3、久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。二、病机（-）主要的病理变化为：气火逆乱（偏盛偏衰），血不循经，络伤血溢。{火：火热熏灼，迫血妄行。（火有虚实之分）气：气虚不摄，血溢脉外。（二）病理性质有虚实之分，并可从实转虚。从证候的虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化.如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。（三）此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血,瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。（四）血证的预后主要与三个因素有关。血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。三是与兼见症状有关。血证病因病机示意感受外邪饮食不节情志过极劳欲体虚一气火旺盛,一—实―血热妄行；气火逆乱I-阴虚火旺，一虚灼伤血络；阳气亏虚，一不能统摄F血不循经血溢脉外瘀血久病热病之后

13【诊查要点】一、诊断依据血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。（一）鼻蚓凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻蜘。（二）齿蚂血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿蚂。（三）咳血1、血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。2、多有慢性咳嗽、痰喘、肺痍等病史。（四）吐血1、发病急骤，吐血前多有恶心、胃脱不适、头晕等症。2、血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。3、有胃痛、胁痛、黄疸、7徵积等病史。（五）便血1、大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。2^有胃肠或肝病病史。（六）尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。（七）紫斑1、肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。2、紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。3、重者可伴有鼻蜘、齿®1、尿血、便血及崩漏。

144、小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。二、病证鉴别（一）鼻蚓1、与外伤鼻帆鉴别：因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻帆者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻ftl有别。2、与经行蚂血鉴别：经行岷血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻蚓机理不同。（二）齿蚓与舌蚂相鉴别：齿蚂为血自齿缝、牙龈溢出；舌®1为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿蚂不难鉴别。（三）咳血1、与吐血相鉴别：咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脱不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。2、与肺痈相鉴别：肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血证相鉴别。3、与口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。（四）吐血1、与咳血相鉴别：见上文所述。2、排除鼻腔、口腔及咽喉出血：这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣,在五官科作有关检查即可明确具体部位。（五）便血1、与痢疾相鉴别：痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。2、与痔疮相区别：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。

15（六）尿血1、与血淋相鉴别：血淋与尿血均表现为血由尿出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。2、与石淋相鉴别：两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便排出则痛止，此与尿血不同。3、尿血病位的鉴别：尿血多属肾和膀胱病变。如排尿一开始有血，后来清晰无血，多为尿道出血。小便始终混有血液，多为肾脏出血。排尿至最后有血，为膀胱出血。（七）紫斑1、与出疹相鉴别：紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。2、与温病发斑相鉴别：紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂澹语、四肢抽搐、鼻蚓、齿蚓、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变；杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑之急骤，常有反复发作史，也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速之征。3、与丹毒相鉴别：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。（八）血证主要证候的鉴别：血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻蚂、齿岷、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同，则有出血量或少或多，病程或短或长，及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄证候为多见，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热,烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，额红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少,脉细数等症。气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎

16黄，舌质淡，脉弱等症。三、相关检查对每一位血证患者应将红细胞、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数作为必须进行的检查，在此基础上根据各种血证的不同情况进行相应的检查。必要时尚须进行骨髓穿刺，以协助诊断。咳血：实验室检查，如血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。吐血：纤维胃镜、上消化道钢餐造影、B超声波、胃液分析等检查可进一步明确引起吐血的病因。便血：呕吐物及大便潜血试验阳性，大便常规检查，直肠指检，直肠乙状结肠镜检查等，有助于进一步明确便血的病因。尿血：小便常规为尿血时必须进行的检查，另可根据情况进一步作尿液细菌学检查，泌尿系X线检查，膀胱镜检查等。紫斑：血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验等为常须进行的检查，有助于明确出血的病因，帮助诊断。【辨证论治】一、辨证要点：1、辨病证的不同：血证具有明确而突出的临床表现出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。例如：从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。2、辨脏腑病变之异：同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。例如：同属鼻蚓，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿蚂有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。3、辨证候之寒热虚实：血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚;由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。①实热证：病势急，病程短，血色鲜紫深红，质浓稠，血涌量多，体质多壮实，兼见一般实热症状。

17②阴虚证：病势缓，病程长，血色鲜红或淡红，时作时止，血量一般不多，形体偏瘦，兼见一般阴虚内热症状。③气（阳）虚证：病多久延不愈，血色暗淡，质稀，出血量少，亦可暴急量多，体质虚弱，伴一般阳气亏虚症状。二、治疗原则：（一）治血：《血证论•吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。①收敛止血：出血量多不止者，当收敛止血治标为主，但须结合病理表现用药，忌单纯见血止血，而致蓄积成瘀。一般多取炭类药或酸涩药，如侧柏炭、陈棕炭、茜根炭、藕节炭、血余炭，以及大小蓟、白及、仙鹤草、紫珠草、乌梅、乌贼骨等。②凉血止血：用于血热妄行出血。血得热则行，血凉则自能归经。药用水牛角、丹皮、赤芍、茅根等。③祛瘀止血：用于离经之血瘀滞体内，血脉涩滞，气血不能循经畅行，血出不止者。用药如郁金、蒲黄、三七、花蕊石、血竭、失笑散等。（二）治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。①清热泻火：用于实证。因血热由于火盛，火降则血自宁静。用药如大黄、黄连、黄苓、山桅等。②滋阴降火：用于虚证。因阴虚火旺动血，滋阴可以制火。用药如生地、阿胶、白芍、龟胶、旱莲草等。（三）治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯•血症论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。①实证：清气：因气分热盛则血热妄行，故凉血必先清气，气凉则血自循经。用药如石膏、知母、芦根等。降气：用于气郁化火上炎，上部阳络损伤的咳血、吐血，气降则火降。用药如旋覆花、苏子、代赭石、降香、沉香、竹茹等。②虚证：补气：因气虚不能摄血，故当补气摄血。用药如人参、党参、黄黄、白术、炙甘草等。温气：因阳虚不运，血不归经，阳气旺盛，则白能帅血循经而行。药如附子、肉桂、炮姜，艾叶等。三、证治分类：（一）鼻蚓1、热邪犯肺证

181）症状：主症：鼻燥蚓血，口干咽燥。兼症：身热、咳嗽痰少。舌脉：舌质红，苔薄，脉数。2）证机概要：鼻为肺窍，燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。3）治法：清泄肺热，凉血止血。4）代表方：桑菊饮。本方疏散风热，宣肺止咳，化裁后适用于热邪犯肺的鼻蚓。5）常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘一辛凉轻透，宣散风热桔梗、杏仁、甘草一宣降肺气，利咽止咳芦根——清热生津丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶——凉血止血6）主要加减：肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄苓、桅子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。2、胃热炽盛证1）症状：主症：鼻蚓，或兼齿蚓，血色鲜红。兼症：口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘。舌脉：舌红，苔黄，脉数。2）证机概要：胃火上炎，迫血亡行。3）治法：清胃泻火，凉血止血。4）代表方：玉女煎。本方滋阴清胃泻火，加味后适用于胃热炽盛的鼻岷。5）常用药：石膏、知母一清胃泻火地黄、麦冬一养阴清热牛膝——引血下行

19大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血。6）主要加减：热势甚者，加山桅、丹皮、黄苓清热泻火；大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。3、肝火上炎证1）症状：主症：鼻蚂。兼症：头痛，目眩，耳鸣，烦燥易怒，两目红赤。舌脉：口苦，舌红，脉弦数。2）证机概要：火热上炎，迫血亡行，上溢清窍。3）治法：清肝胃火，凉血止血。4）代表方：龙胆泻肝汤。本方清泻肝胆火热，加味后适用于肝火上炎的鼻Mo5）常用药：龙胆草、柴胡、桅子、黄苓一清肝泻火木通、泽泻、车前子——清利湿热生地、当归、甘草一滋阴养血白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节一凉血止血。6）主要加减：若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。4、气血亏虚证1）症状：主症：鼻蚓，或兼齿蚓、肌1a。兼症：神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。舌脉：舌质淡，脉细无力。2）证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。3）治法：补气摄血.4）代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气血亏虚的血证。5）常用药：

20党参、茯苓、白术、甘草一补气健牌当归、黄芭一益气生血酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志木香理气醒脾，阿胶、仙鹤草、茜草——养血止血。对以上各种证候的鼻蚓，除内服汤药治疗外，鼻蚓当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g,龙骨15g,枯矶60g,共研极细末）塞鼻等。（二）齿蚂齿龈出血称为齿蚓，又称为牙帆、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余,故齿Itt主要与胃肠及肾的病变有关。齿蚓可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿蚓，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿帆，一般属于口腔科范围。1、胃火炽盛证1）症状：主症：齿蚓血色鲜红，齿龈红肿疼痛。兼症：头痛，口臭。舌脉：舌红，苔黄，脉洪数。2）证机概要：胃火内炽，循经上薰，血溢脉外。3）治法：清胃泻火，凉血止血。4）代表方：加味清胃散合泻心汤。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用有较强的清胃泻火，凉血止血的作用。5）常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血大黄、黄连、黄苓、连翘——清热泻火当归、甘草——养血和中白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。6）主要加减：烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。2、阴虚火旺证1）症状：

21主症：齿蚓，血色淡红，起病较缓。兼症：常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。2）证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。3）治法：滋阴降火，凉血止血。4）代表方：六味地黄丸合茜根散。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，合用于阴虚火旺的血证。（注意：五版教材用的是“滋水清肝饮”，它的组成是在六味地黄丸的基础上加酸枣仁、白芍、当归、柴胡、山桅。）5）常用药:熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻一养阴补肾，滋阴降火茜草根、黄苓、侧柏叶——凉血止血阿胶养血止血6）主要加减：可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。（三）咳血血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症，急性气管一一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痛及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见温病学的有关部分。1、燥热伤肺证1）症状：主症：喉痒咳嗽，痰中带血。兼症：口干鼻燥，或有身热。舌脉：舌质红，少津，苔薄黄，脉数。2）证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。3）治法：清热润肺，宁络止血。4）代表方：桑杏汤。本方清宣肺热，肃肺止咳，加味后适用于燥热伤肺的咳血。

225）常用药：桑叶、桅子、淡豆豉一清宣肺热沙参、梨皮一养阴清热贝母、杏仁——肃肺止咳白茅根、茜草、藕节、侧柏叶——凉血止血。6）主要加减:出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛旁子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰粘不易咯出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄苓、芦根，及冲服三七粉。2、肝火犯肺证1）症状：主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。兼症：胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。2）证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。3）治法：清肝泻火，凉血止血。4）代表方：泻白散合黛蛤散。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。5）常用药：青黛、黄苓一清肝凉血桑白皮、地骨皮——清泻肺热海蛤壳、甘草一清肺化痰

23旱莲草、白茅根、大小蓟——凉血止血。6）主要加减：肝火较甚，头晕自赤，心烦易怒者，加丹皮、桅子清肝泻火；若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。3、阴虚肺热证1）症状：主症：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红。兼症：口干咽燥，额红，潮热盗汗。舌质红，脉细数。2）证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。3）治法：滋阴润肺，宁络止血。4）代表方：百合固金汤。本方养阴润肺，加味后适用于阴虚肺热的咳血。5）常用药:百合、麦冬、玄参、生地、熟地——滋阴清热，养阴生津当归、白芍一柔润养血贝母、甘草——肃肺化痰止咳白及、藕节、白茅根、茜草一止血。6）主要加减：本证可合用十灰散凉血止血。反复及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血。潮热、额红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。（四）吐血血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医褊•吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声日呕，不必。”

24吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜脱垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。1、胃热壅盛证1）症状：主症：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣。兼症：脱腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。2）证机概要：热伤胃络，血溢脉外。3）治法：清胃泻火，化瘀止血。4）代表方：泻心汤合十灰散。前方清胃泻火，后方清热凉血止血，并有化瘀止血的作用，为治疗血证的常用方剂。两方合用适于胃热壅盛的吐血。5）常用药：黄苓、黄连、大黄一苦寒泻火丹皮、桅子一清热凉血大黄——通腑泻热大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根一清热凉血止血棕桐皮收敛止血6）主要加减：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。2、肝火犯胃证1）症状：主症：吐血色红或紫黯。兼症：口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多。舌脉：舌质红降，脉弦数。2）证机概要：肝火横逆，损伤胃络，血溢脉外。3）治法：泻肝清胃，凉血止血。

254）代表方：龙胆泻肝汤。本方清肝泻热，清利湿热，加止血药后适用于肝火犯胃的吐血。5）常用药：龙胆草、柴胡、黄苓、桅子一清肝泻火泽泻、木通、车前子——清热利湿生地、当归滋阴养血白茅根、藕节、旱莲草、茜草——凉血止血。6）主要加减：胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。3、气虚血溢证1）症状：主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。兼症：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌脉：舌质淡，脉细弱。2）证机概要：中气亏虚，统血无能，血液外溢。3）治法：健脾益气摄血。4）代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气虚血溢的血证。5）常用药：党参、茯苓、白术、甘草——补气健牌当归、黄苗一益气生血酸枣仁、远志、龙眼肉——补心益脾，安神定志木香一理气醒脾阿胶、仙鹤草养血止血炮姜炭、白及、乌贼骨一温经固涩止血6）主要加减：若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便澹者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。（五）便血

26便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。1、肠道湿热证1）症状：主症：便血色红。兼症：大便不畅或稀澹，或有腹痛，口苦。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。2）证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。3）治法：清化湿热，凉血止血。4）代表方：地榆散合槐角丸。两方均能清热化湿、凉血止血，但两方比较,地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。5）常用药:地榆、茜草、槐角凉血止血桅子、黄苓、黄连——清热燥湿，泻火解毒茯苓一淡渗利湿防风、枳壳、当归一疏风理气活血。6）主要加减:若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，以虚实兼顾，挟正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸。清脏汤中，以黄连、黄苓、桅子、黄柏清热燥湿，当归、川号、地黄、芍药养血和血，地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中，以黄连、黄苓清热燥湿，当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏，槐花、槐角、地榆凉血止血，荆芥、阿胶养血止血。两方比较，清脏汤的清热燥湿作用较强，而脏连丸的止血作用较强，可酌情选用。2、气虚不摄证1）症状：

27主症：便血色红或紫黯。兼症：食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。舌脉：舌质淡，脉细。2）证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。3）治法：益气摄血。4）代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于气虚不摄的血证。5）常用药:党参、茯苓、白术、甘草——补气健牌当归、黄黄——益气生血酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志木香一理气醒脾阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。3、脾胃虚寒证1）症状：主症：便血紫黯，甚则黑色。兼症：腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便澹。舌脉：舌质淡，脉细。2）证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。3）治法：健脾温中，养血止血。4）代表方：黄土汤。本方温阳健脾，养血止血。5）常用药：灶心土温中止血白术、附子、甘草一一温中健脾地黄、阿胶养血止血黄苓一苦寒坚阴，起反佐作用白及、乌贼骨——收敛止血三七、花蕊石活血止血。

286）主要加减：阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。（六）尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病症，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿’，现在也应包括在尿血之中。尿血是一种比按常见的病症。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本篇辨证论治。1、下焦热盛证1）症状：主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红。兼症：心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。舌脉：舌质红，脉数。2）证机概要：热伤脉络，血渗膀胱。3）治法：清热泻火，凉血止血。4）代表方：小蓟饮子。本方清热利水，凉血止血。5）常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄一凉血止血桅子、木通、竹叶——清热泻火滑石、甘草——利水清热，导热下行当归养血活血6）主要加减：热盛而心烦口渴者，加黄苓、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；

29尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。2、肾虚火旺证1）症状：主症：小便短赤带血。兼症：头晕耳鸣，神疲，额红潮热，腰膝酸软。舌脉：舌质红，脉细数。2）证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。3）治法：滋阴降火，凉血止血。4）代表方：知柏地黄丸。本方滋阴降火，加止血药后适用于肾虚火旺的尿血。5）常用药：地黄、淮山、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮一滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”知母、黄柏——滋阴降火旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄一凉血止血。6）主要加减：额红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。3、脾不统血证1）症状：主症：久病尿血，甚或兼见齿血丑、肌蚂。兼症：食少，体倦乏力，气短声低，面色不华。舌脉：舌质淡，脉细弱。2）证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。3）治法：补脾摄血4）代表方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，加止血药后适用于脾不统血的尿血。5）常用药：党参、茯苓、白术、甘草一补气健牌当归、黄黄——益气生血紫斑

30血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，称为紫斑。亦有称为肌佣及葡萄疫者。如《医宗金鉴•失血总括》说：“皮肤出血日肌蚓。”《医学入门•斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热,乃胃虚火游于外。”《外科正宗•葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，……邪毒传胃，牙根出血,久则虚人，斑渐方退。”多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。内科杂病的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫瘢及过敏性紫瘢。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫瘢，亦可参考本篇辨证论治。1、血热妄行证1）症状：主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻蚓、齿蚂、便血、尿血。兼症：发热，口渴，便秘。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。2）证机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌膜。3）治法：清热解毒，凉血止血。4）代表方：十灰散。本方清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用。（注意:五版教材用的是“犀角地黄汤，可合十灰散”。）5）常用药:大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根一清热凉血止血棕桐皮——收敛止血丹皮、桅子一清热凉血大黄——通腑泻热6）主要加减：热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦无、木瓜、桑枝等舒筋通络。2、阴盛火旺证1）症状：

31主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻蚓、齿蚓或月经过多。兼症：额红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热.盗汗。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。2）证机概要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌媵。3）治法：滋阴降火，宁络止血。4）代表方：茜根散。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺的紫斑。5）常用药：茜草根、黄苓、侧柏叶——清热凉血止血生地、阿胶一滋阴养血止血甘草——和中解毒6）主要加减：阴虚较甚者，可加玄参、龟版、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加细地骨皮、白薇、秦先清退虚热。若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。3、气不摄血证1）症状：主症：反复发生肌蚓，久病不愈。兼症：神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。舌脉：舌质淡，脉细弱。2）证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌膜。3）治法：补气摄血。4）代表方：归脾汤。本方补气生血，健牌养心，加止血药后适用于气不摄血的紫斑。5）常用药:党参、茯苓、白术、甘草一补气健牌当归、黄黄——益气生血

32酸枣仁、远志、龙眼肉——补心益脾，安神定志木香一理气醒脾仙鹤草、棕桶）炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草——止血消斑6）主要加减：若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。上述各种证候的紫斑，兼有齿蚓且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g、黄柏15g、五倍子15g、儿茶6g,浓煎漱口，每次5〜10分钟。【预防调护】一、注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，患食辛辣香燥、油腻炙燃之品，戒除烟酒。二、避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。三、注意休息，重者应卧床休息.严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉我或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。四、吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。【结语】一、血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻#1、齿®1、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。二、外感、内伤的多种病因均会导致血证。三、基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。四、治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。五、严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要意义。【临证备要1一、血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，对多种血证尤其是轻中度的出血，具有重要的临床指导意义。二、在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的

33“治血四法”尤其值得重视。明代缪希雍《先醒斋医学广笔记•吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。因此，对文中的“不宜”二字，不能把它绝对化，应根据病情辩证地对待行血一一止血，补肝一一伐肝、降气一一降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出的止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。唐氏认为吐血之时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。三、由于中医的血证至少包括鼻蚓、齿帆、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等七个病证，更见于西医学的百余种疾病，故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证论治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。四、据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。五、在急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切、安全无毒,对虚证、实证均有效。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。粉剂，每次3〜5g,每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷冻，以不凝为度，用量及次数同上。六、近年来多种论著对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床用药方面，白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又可利小便，可着重予以选用。【复习思考题】一、血证的基本病理变化是什么？为什么？二、血证的治疗原则是什么？分别说明其理由。三、血证的主要治疗大法是什么？为什么？四、玉女煎、加味清胃散、泻心汤同治胃火出血，临床上应如何区别使用？

34五、归脾汤、黄土汤、补中益气汤，理中汤同治脾虚不能统血，应如何掌握使用？六、治疗血证在临证时应注意哪些要点？痰饮【概说】一、概念痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。二、沿革(-)《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问•经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道,下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。《素问》还认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。（二）《金匮要略》始有痰饮名称，并立专篇加以论述，并有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。（三）隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。唐•孙思邈《千金方•痰饮第六》有五饮之说，立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰流,用吐法以祛其邪；治“澹饮停结，满闷目暗”，用中军候黑丸（芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗）以温下。（四）严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方•痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。（五）杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。（六）清•叶天土总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。三、讨论范围

35四饮的临床表现多端，大致与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本篇讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主，有关后世所言“痰证”，在总论中已作论述，可以参阅。【病因病机】一、病因（一）外感寒湿外感寒湿一一侵袭肌表，困遏卫阳，肺不布津，脾失运化，水津停滞，积而成饮。（二）饮食不当饮食不当一一脾失健运，湿从内生，水液停积而为痰饮。（三）劳欲所伤劳欲太过一一伤及脾肾之阳，水失输化，停而成饮。二、病机（-）三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。如《圣济总录•痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身，若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”若联系到五脏，痰饮之生成则与肺脾肾功能失调有关。肺居上焦，主气，肺气之宣发肃降，通调水道的作用。若因肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液，分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。三脏之中，脾运失司，首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳。由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。（二）本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。中阳素虚，因水饮属于阴类，非阳不运。若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停，饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。脏气不足，实是发病的内在病理基础。（三）痰饮之病，主要为肺脾肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般

36预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证要符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危之候。脉弦而数乃脉证相反之征。【诊查要点】一、诊断依据1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痛病史。属饮流胁下。3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘，属饮溢肢体。4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。二、病证鉴别1.悬饮和胸痹的鉴别两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解：而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2.溢饮与风水证的鉴别水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。3.支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘病是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，其间亦有一定联系，如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘病的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮证又属于伏饮范围。三、相关检查（一）胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主，有助于渗出性胸膜炎的诊断。（二）胃镜检查胃粘膜有炎症、充血、糜烂或胃因有腺体萎缩，幽门螺旋杆

37菌阳性有助于慢性胃炎的诊断。（三）有心功能不全的临床表现，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。（四）尿常规检查有血尿、蛋白尿、尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型有助于急性肾小球肾炎的诊断。【辨证论治】一、辨证要点（―）辨标本的主次掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，因根据症状辨别二者主次。（-）辨病邪的兼夹痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者，初起若有寒热见证，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。二、治疗原则（一）痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。故《金匮要略•痰饮咳嗽脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之（二）根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以抬标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之，邪实者攻之，如属邪实正虚，则当消补兼施，饮热相杂者又当温清并用。三、分证论治痰饮(-)脾阳虚弱证1、症状：主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入易吐。兼症：皖腹喜温畏冷，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或

38澹，形体逐渐消瘦。舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。2、证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。3、治法：温脾化饮。4、主方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短；后方和胃降逆，用于水停心下，脱痞，呕吐，眩悸。。5、常用药：桂枝、甘草一一辛甘化阳，通阳化气；白术、茯苓一一健脾渗湿；半夏、生姜一一和胃降逆。6、加减：水饮内阻，清气不升而见致眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓；脱部冷痛、吐涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；心下胀满者，加枳实以开痞。(-)饮留胃肠证1、症状：主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声。兼症：腹满、便秘、口舌干燥。舌脉：舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。2、证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。3、治法：攻下逐饮。4、主方：甘遂半夏汤或己椒防黄丸。前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。。5、常用药：甘遂、半夏一一逐饮降逆；白芍、蜂蜜一一酸甘缓中，以防伤正，借遂、草相反相激，祛逐留饮；大黄、亭防一一攻坚决壅，泻下逐水；

39防己、椒目一一辛宣苦泄，导水利尿。6、加减：饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以泄满，但不能徒快一时，攻逐太过，损伤正气。悬饮（一）邪犯胸肺证1、症状：主症：咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬。兼症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，干呕，口苦，咽干。舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。2、证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。3、治法：和解宣利。4、主方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热，宣肺利气，涤饮开结。用于悬饮初期寒热往来，胸胁闷痛等症。5、常用药：柴胡、黄苓一一清解少阳；瓜篓、半夏、枳壳一一宽胸化痰开结；青皮、赤芍——理气和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。6、加减：痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚者，加郁金、桃仁、元胡以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕加黄连，与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结；身热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。（二）饮停胸胁证1、症状：主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。兼症：

40舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。。2、证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。3、治法：泻肺祛饮。4、主方：椒目瓜篓汤合十枣汤加减或控涎丹。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜萎汤主在泻肺降气化痰，十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。。5、常用药:拿茄子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜萎皮、杏仁、枳壳降气化痰；川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子一一利水导饮；甘遂、大戟、芫花一一攻逐水饮。6、加减：痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻者，加盗白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。（三）络气不和证1、症状：主症：胸胁疼痛，如灼如刺，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形。兼症：胸闷不舒，呼吸不畅。舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。2、证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。3、治法：理气和络。4、主方：香附旋复花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽，痰少属络脉痹阻者。5、常用药：

41旋覆花、苏子一一降气化痰；柴胡、香附、枳壳一一舒肝理气解郁；郁金、延胡索一一利气通络；当归须、赤芍、沉香一一行瘀通络。6、加减：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜萎、枳壳豁痰开痹；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不己，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。（四）阴虚内热证1、症状：主症：咳呛时作，咯吐少量粘痰，或伴胸胁闷痛。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颤红，心烦，手足心热，盗汗，形体消瘦。舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。2、证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。3、治法：滋阴清热。4、主方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳,痰少，口干，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。。5、常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉一一养阴生津；桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草——清肺降火止咳。6、加减:阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅见胸胁闷痛，酌加瓜萎皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲、气短、易汗、面色助白者，酌加太子参、黄黄、五味子益气敛液。本证须防迁延日久，趋向劳损之途。

42溢饮1、症状：主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿。兼症：恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌脉：苔白，脉弦紧。2、证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。3、治法：发表化饮。4、主方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮。用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。。5、常用药:麻黄、桂枝一一解表散寒；半夏、干姜、细辛——温化寒饮；五味子一一温敛肺气；白芍、炙甘草一一甘缓和中，缓和麻、桂辛散太过。6、加减：表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、拿茄子。支饮（一）寒饮伏肺证1、症状：主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮附肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热。兼症：背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞄动。舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。2、证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。

433、治法：宣肺化饮。4、主方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。。5、常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛——温肺散寒化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草一一化痰利气；五味子一一温敛肺气。6、加减：若无寒热身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄、桂枝表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰或不得息，胸满气逆，可用季防大枣泻肺汤加白芥子、莱瓶子以泻肺通饮。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。若邪实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色焦黑，苔黄而腻,脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热，伤及阴津咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加瓜篓、川贝母、木防己、海蛤粉养肺生津、清化痰热。（二）脾肾阳虚证1、症状：主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多胸闷，。兼症：食少，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跑浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。2、证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。3、治法：温脾补肾，以化水饮。4、主方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾,后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮。用于喘促，气短，胸闷，祛寒肢冷，心悸气短者。5、常用药：

44桂枝、附子温阳化饮；黄茂、淮山药、白术、炙甘草一一补气健脾；苏子、干姜、款冬花一一化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉——补肾纳气。6、加减：痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。【预防调护】一、凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖。二、饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒。三、注意劳逸适度，以防诱发。【结语】一、痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。二、痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。三、痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺脾肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。四、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表,支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。五、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。【临证备要】一、一般而论，痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以“温药和之”为大法。健脾、温肾为其正治，发汗、利水、攻逐，乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪，继则扶脾固肾以治其本，至于脾肾

45阳虚之微饮，则以扶正为首务，略参化饮之品。二、治疗本病，应注意辨明有无兼夹，施治方可中的。痰饮停积，影响气机升降，久郁又可化热，故本病有夹气滞、夹热的不同，饮邪内蓄，复染外邪，易诱发而使证情加剧。三、注意痰饮的转归。主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵，故应注意对本病的早期治疗。【复习思考题】1、什么叫四饮？试述悬饮邪犯胸肺的症状、病机、治法、代表方？2、如何理解“病痰饮者，当以温药和之”的临床意义？消渴【概说】一、概念消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。二、沿革（-）消渴之名，首见于《内经》。病机：五脏虚弱，过食肥甘，情志失调。分类：消痒、肺消、膈消、消中。（二）《金匮要略》立专篇讨论，并最早提出治疗方药。（三）《外台秘要》对消渴的临床特点作了明确的论述。《外台秘要•消中消暑肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说；“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。（四）《证治准绳》对三消的临床分类作了规范。《证治准绳•消癖》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”三、讨论范围本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、

46烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。【病因病机】一、病因（―）禀赋不足《灵枢•五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘴”，其中尤以阴虚体质最易罹患。（-）饮食失节长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥一一脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。（三）情志失调神精剌激一一郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴（四）劳欲过度房室不节，劳欲过度一一肾精亏损，虚火内生，致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。二、病机（一）病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。（二）以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。阴虚<>燥热（三）病变脏器关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。燥热在肺肺燥津伤多饮-

47热壅于胃一一消灼胃液一一多食肾为关键虚火在肾封藏失职多尿（四）消渴病日久，百证变出。肺跨—肺燥阴伤，痍虫侵入雀盲—精血不能上承痈疽燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈中风--阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿一-脾肾阳衰，水湿内聚饮食不节情志失调病因病机示意图肾亏（阴）劳欲过度房室不节素体阴虚肾精不足【诊查要点】一、诊断依据（一）口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。（二）有的患者初起时“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并发眩晕、肺跨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。（三）由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。二、病证鉴别痿证与口渴症、瘦病的鉴别1口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，

48尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2瘦病：瘦病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。三、相关检查（一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酎，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。【辨证论治】一、辨证要点（一）辨病位肺：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消。脾胃：以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消。肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。（二）审标本本：阴虚为主。标：燥热为标。病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。（三）审本证与变证本证：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦。变证：痈疽、眼疾、心脑病症等。二、治疗原则治疗大法清热润燥、养阴生津三、证治分类

49肺热津伤证1、症状：主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。兼症：舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。2、证机概要：肺脏燥热，肺失治节。3、治法：清热润肺，生津止渴。4、主方：消渴方。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之症。5、常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁一一生津清热，养阴增液黄连、黄苓、知母一一清热降火6、加减：若若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。（二）胃热炽盛证1、症状：主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。兼症：大便干燥。舌脉：苔黄，脉滑实有力。2、证机概要：胃火内炽，胃热消谷，伤耗津液。3、治法：清胃泻火，养阴增液。4、主方：玉女煎。本方清胃滋阴，适用于胃热阴虚之症。5、常用药:生石膏、知母、黄连、桅子一一清胃泻火玄参、生地黄、麦冬一一滋肺胃之阴川牛膝一一活血化瘀，引热下行6、加减：

50若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。（三）中气亏虚证1、症状：主症：口渴引饮，能食与便澹并见，或饮食减少兼症：精神不振，四肢乏力舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。2、证机概要：中气不足，脾失健运。3、治法：益气健脾，生津止渴。4、主方：七味白术散。本方益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者，。5、常用药：黄黄、党参、白术、茯苓、淮山药、甘草一一益气健脾木香、蕾香醒脾一一行气散津葛根一一升清生津天冬、麦冬一一养阴生津6,加减：若（四）肾阴亏虚证1、症状：主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌脉：舌红苔少，脉细数。2、证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。3、治法：滋阴固肾。4、主方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之症。5、常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子一一固肾益精淮山药一一滋补脾阴、固摄精微茯苓一一健脾渗湿泽泻、丹皮一一清泄火热

516、加减：若阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火；若尿量多而混浊者，加益智仁、桑蝶峭等益肾缩泉；若气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄黄、黄精补益正气。（五）阴阳两虚证1、症状：主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一浸一。兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力2、证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。3、治法：滋阴温阳，补肾固涩。4、主方：金匮肾气丸。5、常用药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子一一固肾益精淮山药一一滋补脾阴、固摄精微茯苓——健脾渗湿附子、肉桂——温肾助阳6、加减：若尿量多而混浊者，加益智仁、桑蝶峭、覆盆子、金樱子等益肾收摄；若身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄黄、黄精补益正气；若阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。【预防调护】一、注意生活调摄本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲•三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等二、提倡病人进行适当锻炼。

52适度锻炼有助于消渴的治疗。三、加强日常护理。日常生活注意卫生，尤防坏疽的发生。四、注意精神饮食调养。保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。【结语】一、消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性内伤疾病。前三个症状，也是作为上消、中消、下消临床分类的侧重症状。二、其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。三、在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。但上中下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的。四、由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。【临证备要】一、消渴治疗当综合治疗。消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。二、消渴治疗重视调整饮食控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。在经饮食控制及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。三、消渴治疗重视活血经较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患二当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血

53管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。【复习思考题】一、消渴的主要病机是什么?它是如何形成的？二、消渴的辨治原则是什么？三、消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么？自汗、盗汗【概说】汗，为五液（汗、涕、泪、涎、唾）之一。是人体津液的代谢产物，为阳气蒸化津液，排出于体表而成。如《素问•阴阳应象大论》说：“阳加于阴谓之汗二《灵枢•决气篇》说：“膜理发泄，汗出漆漆，是谓津。”指出了人体正常汗出的原因以及汗与津液的关系。因汗为津液所化，而津液是血液的组成部分（津血同源），血由心所主，故又称汗为心液。一,概念自汗、盗汗是由于人体阴阳失调，营卫不和而致汗液外泄失常的病症。又作“汗证”。特征：表现全身或局部非正常的出汗。其汗出不受任何外来因素的影响（如气候炎热、衣被过暖、劳作急行、惊恐、情绪激动等）。自汗:般是指不在睡着时的出汗，如昼日出汗不止，活动更甚者。如《三因方》曰：“无问昏醒，浸浸自出者,名曰自汗。”（自汗——汗出于清醒状态，动则益甚）盗汗一指寐中汗出，醒后即止；又称为“寝汗”。二者同是一个出汗的症状，故又统称为“汗证”，既可单独出现，也可因某些疾病引起。（盗汗一一寐中汗出，醒来自止）生理性汗出：健康人身体平时隐约微似汗出，肌肤润泽，是脏腑经络交相贯通，营卫调和，腐秽自去，废液自除的正常现象。或因劳作急行，气候炎热，衣被过暖的汗出，如《灵枢•五癖津液别篇》说：“天暑衣厚，则媵理开，故汗出。”此汗出为散热于外，起到调节体温的作用。或因饮食辛辣之物，以及大惊、大恐的一时汗出，或平素手足心轻微汗出，而无其它疾苦，亦属正常的汗出，不是病态。二、沿革（-）对汗液的认识始见于《内经》1.汗液为血液所化生，为心所主，有“汗为心液”之说.《素问X宜明五气论》：“五脏化液，心为汗。”《灵枢•决气》篇说：“膜理发泄，汗出漆漆，是谓津《灵枢•营卫生会》篇说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”明确指出汗液为人体津液的一种，与血有着密切关系，汗血同源，为心所主，故血液耗伤过度之人，不可再发其汗，而汗出过多之人，也不可再伤其血。2.生理性的汗出与外界环境有密切的关系。《灵枢•五瘾津液别》日：“天暑衣厚则媵理开,故汗出”《素问•举痛论》日：“员则膜理开，荣卫通，汗大泄,……劳则喘息出，外内皆越”

54此为病理状态下之汗。天热汗多，天冷汗出少，而小便相对增多。1.谈到多种异常汗出的病证：多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。（二）《金匮要略•水气病》篇首先记载盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多“食己汗出，又常暮盗汗出者，此劳气也”《伤寒论•辩太阳病脉证并治上》则有“自汗出”的记载。（三）《诸病源候论•虚劳病诸候》对自汗、盗汗的病因病机作了探讨。如谓自汗主要由阳虚所致，“夫诸阳在表，阳气虚则自汗。心主于汗，心藏偏虚，故其液妄出也」又谓“盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致”，指出盗汗的临床特点是眠睡汗出，但指出其病机为“阳虚所致”，与后世认为多由阴虚引起的观点不同。究之实际，盗汗实以阴虚所致者为多.（四）宋代陈无择《三因极一病证方论》对自汗盗汗作了鉴别；“无问昏醒,浸浸自出者，名日自汗;或睡著汗出，即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源进行治疗方能收到良好的效果。“历节、肠痈、脚气、产薜等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥。”（五）元代朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括；《丹溪心法》说：“自汗属气虚、血徐、湿、阳虚、痰：…盗汗属血虚、阴虚」（六）明代张景岳《景岳全书》提出自汗、盗汗各有阴阳之分；提出自汗属阳虚，盗汗属阴虚为其“大法”，但“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”.（七）清.叶天士《临证指南医案.汗》谓：“阳虚自汗，治直补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内.“指出自汗重在补气、盗汗重在补阴。（八）清.王清任《医林改错》将血瘀列为自汗、盗汗的病理因素，提出“血瘀亦令人自汗、盗汗”的见解。综上所述，《内经》已有关于汗证生理病理的许多宝贵认识，并有寝汗、灌汗、绝汗等症候名称。盗汗之名首见于《金匮》。《伤寒论》有“自汗出”的记载。《诸病源候论》则最早对自汗、盗汗的病因病机进行比较详细的探讨，并认为两者均系阳虚所致。自《丹溪心法》之后，逐步形成了自汗主要属阳虚，盗汗主要属阴虚的基本观点。这个观点，经《医学正传》、《景岳全书》等书籍的补充而不断完善，对汗证的临床起着重要的指导作用。《医林改错》补充了血瘀引起自汗、盗汗的情况。三.讨论范围自汗、盗汗是一个症状，既可单独出现，也可伴见于其他疾病的过程中。本篇所讨论的系指以此为主要表现的，单独出现自汗、盗汗。凡临床表现以自汗、盗汗为主证者，均属本篇讨论范围。如西医学中之植物神经功能紊乱、甲亢、结核病、发作性低血糖虚脱、某些传染病恢复期以及胶原性疾患等及其它疾病伴自汗、盗汗者，如以自汗盗汗为主要表现者,均可参考本篇辨证施治。又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本篇范围。正如《笔花医镜•盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此为不必治也。”【病因病机】一.病因：1.久病体虚：素体不强，劳欲太过，以及多种慢性消耗性疾病，造成气、血、阴、阳亏损。气阳亏虚，则媵理不密，以致津液外泄；精气耗损，营阴不足，阴虚生内热，则逼液外泄。素体不强，劳欲太过自阳亏虚一一媵理不密，津液外泄

55体但久病]气血阴陷亏损强性消耗性疾病｝上气耗损一一虚热内生，逼津外泄〔（结核，肿瘤等），2、情志不调：：思虑烦劳过度，损伤心脾，因汗为心之液，血不养心，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗.或由于思虑烦劳过度，耗伤阴精，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，导致盗汗或自汗。或素体肝火湿热偏盛、恼怒伤肝，木火升腾，以致邪热郁蒸，津液外泄为汗。r损伤心脾血不养心，汗液外泄思虑烦劳过度t耗伤阴精，虚火内生一一阴津被扰，不能自藏而外泄恼怒伤肝，木火升腾邪热郁蒸，津液外泄；素体肝火湿热偏盛」3.嗜食辛辣：饮食不当，嗜食酒辣厚味，酿湿生热；嗜食酒辣，酿湿生热——邪热郁蒸，津液外泄二、病机1.阴阳偏盛偏衰，营卫失和，津液外泄为汗：汗是由津液化生而成。如《灵枢•决气》篇说：“媵理发泄，汗出，是谓津”。若气虚卫外失固，阳虚膜理不密；或阴血不足，虚热内扰，均可导致津液外泄为汗。但肝火、湿热等邪热内郁，亦能熏蒸津液，影响媵理开合，热迫汗泄。故阴阳失调，媵理不固，营卫失和，是汗液外泄失常导致自汗、盗汗的总病机。2.病理性质有虚实之分，但虚多实少，虚实之间每可兼见或相互转化：就杂病范围来说，自汗、盗汗均以虚证为多，实证较少。虚证多由气阴亏虚所致，实证多由邪热郁蒸引起。由于阴阳互根，邪正消长，故自汗、盗汗可以相互兼见及转化，表现为阴阳虚实错杂。如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证；虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间，如自汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。①虚多实少：气阴亏虚为多②虚实每可兼见或转化邪热郁蒸伤阴阴虚火旺自汗伤阴一工阴两虚盗汗伤阳阴阳两虚自汗、盗汗病因病机示意如下:r气阳不足,卫外失固>体虚久病J虚、营阴亏虚]A、I阴虚火旺营卫失和，津液外泄纵欲过度,阴精耗伤jJ>饮食不当]J»睥运失健.湿热郁蒸]外感湿热J实J内伤七情>恼怒伤田f肝火内迫I[【诊查要点】J一、诊断依据1.不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出漆濠，

56动则益甚为自汗：睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。1.除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。2.有病后体虚，表虚受风，思虑烦劳过度，情志不舒，嗜食辛辣等易于引起自汗盗汗的病因存在。二、病证鉴别自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。1•脱汗：脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。2•战汗：主要出现于急性热过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴,烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。3.黄汗：汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻,脉弦滑等湿热内郁之症。汗证类证鉴别表病证特点出汗特点主要症状主要病机自汗白昼汗出，动则更甚气短倦怠乏力，舌淡，脉细弱阳气不足盗汗寐中汗出，醒后汗止五心烦热，颤红，口干，舌红，苔少，脉细数阴虚内热黄汗汗出色黄，染衣着色口中苦粘，渴不欲饮，小便不利，舌苔黄腻，脉弦滑湿热内蕴战汗急性热病病程中突然恶寒战发热口渴，烦躁不安（若汗出后邪正相争栗，继则全身汗出脉静身凉，气息调畅为正气拒邪，病情好转）脱汗大汗淋漓；或汗出如油如珠（绝汗）声低，息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉细欲绝或散大无力正气欲脱三、相关检查作血沉、抗“0”、T3、T4、基础代谢、胸部X线摄片、痰涂片等检查，以排除风湿热、甲亢、肺痛等疾病引起的出汗增多。【辨证论治】一、辨证要点（-）辨自汗、盗汗。自汗、盗汗虽同属汗液排泄异常的病证，但二者临床表现不同，应辨证清楚（已如前述）。同是自汗、盗汗，有单独出现，也有作为其他疾病症状之一而出现等两类情况，在辨证论治时也应加以区别。单独出现者，以自汗、盗汗为突出症状，其他均为次要症状，一般无严重、危急的症状。本节所论者主要指此而言。而作为其他疾病出现的自汗、盗汗，则因疾病的不同，各具有该病证的症状和体征，且出汗大多不居于突出地位。例如《证治汇补•汗病章》即对其他病证引起自汗特点作了论述“火热自汗必燥热；伤湿自汗，身热口渴，烦躁面垢；痰症自汗，头眩，呕逆，胸满吐痰。”在其他疾病引起的盗汗中，以肺痛盗汗最为多见，其特点为同时具有咳嗽、咯血、胸痛、潮热、消瘦等症状。（二）辨阴阳虚实。一般来说，自汗盗汗均属虚多实少的病证。其中自汗多气虚、阳虚；盗汗多属阴虚内热。但自汗、盗汗亦各有阴虚之证，须结合全身情况辨析。因肝火、湿热等邪热郁蒸而汗出的，则属实证。病程久者，或病变重者，则会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚，或阴阳两虚之证。邪热郁蒸，病久伤阴，则见虚实兼夹之证。二、治疗原则，应区别阴阳虚实的不同治疗。虚证当根据证候的不同而治以益气、

57养阴、补血、调和营卫：实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以膜理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎、瘪桃干、乌梅等固涩敛汗之品，以增强止汗的作用。但要防闭门留寇之弊。单纯出现的自汗、盗汗，一般预后较好。经过治疔大多可以在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病且需原发疾病好转、治愈，自汗、盗汗才会减轻或消失。汗出过多，而又伴有喘促，脉微等症者，为预后严重的表现。正如《景岳全书•汗证》说：“汗出不治之证有六：一、汗出而喘甚者不治；二、汗出而脉脱者不治；三、汗出而身痛甚者不治；四、汗出发润至巅者不治；五、汗出如油者不治。”文中之“不治”，即病情危重之意。三、分型论治（-）肺卫不固证1.症状主症：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗.兼症：易于感冒，体倦乏力，面色少华。舌脉：脉细弱，苔薄白。2.证机概要：肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄。3.治法：益气固表。4.例方：桂枝加黄苗汤或玉屏风散加减。益气固表止汗，适用于表虚不固的汗症.“玉屏风散”（黄苗、白术、防风），为《世医得效方》方。功能益气固表止汗，主治表虚卫阳不固的自汗证。5.常用药：桂枝——温经解肌。白芍——和营敛阴。生黄苗、白术——益气固表；（生黄茜主表，补人身在表之气，可以用至30克以上。防风——补中寓散（黄茜得防风，固表而不致留邪；防风得黄苗，祛邪而不伤正，实系补中有疏，散中寓补之意。）麻黄根、浮小麦、牡蛎——敛汗止汗。（麻黄根、性味甘、平，作用为止汗；无论气虚自汗、阴虚盗汗均有较好的效果；但若有表邪者忌用。）6.加减：（1）若汗出肢冷怯寒，阳虚不固者——加桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫；（2）若汗出过多而不止，伴四肢发冷，有阳虚欲脱现象者——白附子，或用“参附汤”以回阳敛汗固脱。（3）兼有伤阴者，见口渴、心烦、面额色红、舌红少津等——加麦冬、五味子以养阴敛汗。（-）心血不足证7、症状：主症：自汗或盗汗.兼症：心悸少寐，神疲气短，面色不华。舌脉：舌质淡，脉细。2、证机概要：心血耗伤，心液不藏。3、治法：补血养心。4、代表方：归脾汤。本方益气生血，健脾养心，适用于心血不足引起的汗症。5、常用药：

58人参、黄茜、白术、茯苓——益气健脾；当归、龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志——养心安神；木香、甘草、生姜、大枣——理气调中。6、加减：汗出多者，加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。（三）阴虚火旺证1、症状：主症：夜寐盗汗或有自汗。兼症：五心烦热，或兼午后潮热，两额色红，口渴。舌脉：舌红少苔，脉细数.2、证机概要：虚火内灼，逼津外泄。3、治法：滋阴降火。4、代表方：当归六黄汤。本方具有滋阴清热，固表止汗的功效，适用于阴虚火旺引起的汗症。5、常用药：当归、生地黄、熟地黄——滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄苓、黄柏——苦寒清热，泻火坚阴；黄苗——益气固表。6、加减：汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者，加秦芫、银柴胡、白薇清退虚热。以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。（四）邪热郁蒸证1、症状：主症：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染。兼症：面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄。舌脉：舌苔薄黄，脉象弦数.2、证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。3、治法：清肝泄热，化湿和营。4,代表方：龙胆泻肝汤。本方清肝泻火，清利湿热，适用于邪热郁蒸所致的汗症。5,常用药：龙胆草、黄苓、桅子、柴胡一一清肝泄热；泽泻、木通、车前子一一清利湿热；当归、生地滋阴养血和营；甘草一一调和诸药。6、加减：里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、意葭仁除湿，牛膝通利经脉。【预防调摄】1•加强体育锻炼，注意劳逸结合，避免思虑烦劳过度，保持精神愉快，少食辛辣厚味，是预防自汗盗汗的重要措施。2•汗出之时，媵理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，

59应及时用干毛巾将汗擦干。1•出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。【结语】不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和：盗汗多因阴虚内热；由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。【结语】自汗、盗汗是指人体发生异常汗出的一类病证。其中见于清醒状态的称为自汗,睡着后发生的称为盗汗。其病机变化主要在于人体阴阳的偏盛或偏衰，导致营卫失和，津液外泄。本病预后一般良好。若汗出过多，则易致疲劳、头昏无力等虚弱现象。自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗相鉴别。脱汗发生于疾病危重之时，大汗淋漓,肢厥脉微；战汗发生于热病过程中，先战栗，后汗出，为正邪交争之象。自汗、盗汗以属虚者为多，自汗多由气虚不固，盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。临床辨证以虚证居多。临证应分别气（阳）虚、阴虚，治予益气（温阳）或养阴，参用固表敛汗之法；如属实证，多为肝火、湿热，须用清肝泄热、化湿和营之法；如有虚实夹杂，当兼顾治疗。【临证备要】1•本节所讨论的汗证是指不因其他疾病（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗，其临床特征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴者阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。2•自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病症，多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病症同时并见，也是虚劳、挎瘵、失血、妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。3•一般情况下，自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必须四诊合参，才能辨证准确。而且临床上还有由瘀血引起自汗盗汗的情况。如《医林改错•血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”现在，活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。【复习思考题】1、自汗与盗汗在临床表现和发病机理有何异同？2、试述自汗、盗汗的常见证型的主症特点和治法方药？内伤发热【概说】一、概念内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。二、沿革

60（-）《内经》有关于内伤发热的记载，奠定理论基础。《素问•刺志论篇》首先明确提出“气虚身热”。《素问•调经论》提出“阴虚则内热”，但其所说“阴虚”有其特定的含义和机理，是因“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下院不通，胃气热，热气蒸胸中，故内热。”（二）《金匮要略》创立了甘温除热的治法。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。（三）《太平圣惠方》开始了滋阴除热的治法。《太平圣惠方•第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。（四）《医林改错》提出了“瘀血发热”的理论。三、讨论范围内伤发热可见于功能性低热，肿瘤，血液病，结缔组织疾病，内分泌疾病，以及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，在有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。【病因病机】一、病因（一）久病体虚久病一失于调W心肝血虚，血虚失养而引起发热L素体阴虚，水不制火而引起发热久病气损及阳，盛阳外浮而引起发热（二）饮食劳倦饮食损伤、劳倦过度一中气不足，阴火内生或湿邪内生，郁而化热而引起内伤发热。（三）情志失调情志不畅一肝气不能条达，气郁化火而发热。（四）外伤出血外伤、出血一瘀血阻滞经络或血虚失养，引起发热。

61二、病机（一）病变机理是脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。（二）气郁化火、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实；中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。虚实可以相互转化。（三）病变脏器关系到肺、脾（胃）、心、肝、肾五脏。病因病机示意图/血虚失养血虚\素体阴虚阴虚久病体虚气损及阳阳虚、中气不足气虚>内伤发热饮食劳倦、中气不足、、湿郁生热情志失调气郁化火【诊查要点】一、诊断依据（一）内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。（二）一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。（三）无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。二、病证鉴别内伤发热与外伤发热的鉴别外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。三、相关检查（一）应作血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图，以及X线胸部透视或摄片是内伤发热的必要检查。（二）根据临床症状，作相关检查。怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“0”效价测定、血中狼疮细胞检查，以及有关血清免疫学检查。怀疑肝脏疾病

62时，作常规肝功能检查。怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。（三）有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。【辨证论治】一、辨证要点（―）辨病位肺：脾胃：肝肾：（-）审虚实二、治疗原则治分虚实由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚邪实伤正及因虚致实者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。三、证治分类(-)阴虚发热证1、症状：主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣。兼症：手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥。舌脉：舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。2、证机概要：阴精亏虚，阳气偏亢而发热。3、治法：滋阴清热。4、主方：清骨散。本方具有清虚热，退骨蒸的功效，为治疗阴虚发热的常用方剂。5、常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦先一一清退虚热

63鳖甲一一滋阴潜阳6、加减：若盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；若阴虚较甚者，加玄参、生地、制首乌滋养阴精；若失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；若兼有气虚而见头晕气短，体倦乏力者，加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。(二)血虚发热证1、症状：主症：发热，热势多为低热。兼症：头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡。舌脉：舌质淡，脉细弱。2、证机概要：血虚失养，阴血无以敛阳。3治法：益气养血。4、主方：归脾汤。本方具有补气生血，健脾养心的功效，适用于血虚发热。5、常用药:黄英、党参、茯苓、白术、甘草一一益气健脾当归、龙眼肉补血养血酸枣仁、远志养心安神木香一一健脾理气6、加减：若血虚较甚者，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；若发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；若由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕桶］皮等止血。（三）气虚发热证1、症状：主症：发热，热势或低或高。兼症：常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食

64少便澹。舌脉：舌质淡，苔白薄，脉细弱。2、证机概要：中气不足，阴火内生而发热。3、治法：益气健脾，甘温除热。4、主方：补中益气汤。本方具有益气升阳，调补脾胃的功效，适用于气虚发热证，是“甘温除热”的代表方剂。5、常用药:黄茜、党参、白术、甘草一一益气健脾当归——养血活血陈皮——理气和胃升麻、柴胡一一既能升举清阳，又能透泄热邪6、加减：若自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；若时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；若脾虚挟湿，而见胸闷脱痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。（四）阳虚发热证1、症状：主症：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温。兼症：少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便澹，面色白。舌脉：舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。2、证机概要：肾阳亏虚，火不归原而发热。3、治法：温补阳气，引火归元。4、主方：金匮肾气丸。本方具有温补肾阳的功效，适用于阳虚发热证。5、常用药：附子、桂枝温补阳气山茱萸、地黄一一补养肝肾山药、茯苓一一补肾健脾丹皮、泽泻一一清泄肝肾以为佐

656、加减：若短气甚者，加人参补益元气；若阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳；若便澹腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。（五）气郁发热证1■.症状：主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏。兼症：精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少。舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。2、证机概要：气郁日久，化火生热而发热。3、治法：疏肝理气，解郁泻热。4、主方：丹桅逍遥散。本方由逍遥散加丹皮、桅子而成，具有疏肝解郁，清热泻火的功效，适用于气郁发热证：。5、常用药:丹皮、桅子清肝泻热柴胡、薄荷一一疏肝解热当归、白芍一一养血柔肝白术、茯苓、甘草——培补脾土6、加减：若气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；若热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加龙胆草、黄苓清肝泻火；若妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。（六）湿郁发热证1、症状：主症：低热，午后热甚。兼症：胸闷腕痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽。舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉濡数。2、证机概要：水湿内蕴，壅遏化热而发热。

663、治法：利湿清热。4、主方：三仁汤。本方具有宣畅气机，清利湿热的功效，适用于湿郁发热证。5、常用药:杏仁——宣降肺气，善开上焦蔻仁一一芳化湿浊，和畅中焦饮仁一一益脾渗湿，疏导下焦半夏、厚朴一一理气燥湿通草、滑石、竹叶一一清热利湿，共奏宣化畅中，利湿清热之效6、加减：若呕恶加竹茹、蕾香、陈皮和胃降逆；若胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪；若湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄苓清解少阳。（七）血瘀发热证1症状:主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热。兼症：口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗。舌脉：舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。2、证机概要：血行瘀滞，壅遏化热而发热。3、治法：活血化瘀。4、主方：血府逐瘀汤。本方具有活血化瘀，理气行气的功效，适用于血瘀发热证。5、常用药:当归、川茸、赤芍药、地黄——养血活血桃仁、红花、牛膝活血祛瘀柴胡、枳壳、桔梗一一理气行气6、加减：若发热较甚者，可加秦无、白薇、丹皮清热凉血；

67若肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。【预防调护】—*、注意休息内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。二、加强日常护理。病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，可防止痰湿壅肺和发生褥疮。三、注意精神饮食调养。要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。【结语】一、由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热。内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。二、气滞、血瘀、湿停，郁结壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。虚实可以相互转化。三、临床虽以阴虚发热，血虚发热，气虚发热，阳虚发热，气郁发热，湿郁发热，血瘀发热等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如气虚日久，气损及阳，转为阳虚发热；气不行血，血停为瘀，表现为血瘀发热。四、临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪；扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在理气解郁，活血化瘀。五、内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵,病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂,以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差。【临证备要】一、祛邪不可伤正，补益防止助邪。内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。本

68病涉及五脏，气血阴阳失调所致。临床一般虚证居多，或虚实错杂，实证、寒证较少。因此，补虚要分清虚实，虚则补之，实者泻之。二、重视调畅气血阴阳。因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滞壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。三、“甘温除热二甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根。血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。四、内伤发热慎用苦寒药。内伤发热以属虚者为多，除有气郁化火及湿热内蕴者可配合清热除湿的药物外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃及化燥伤阴。内伤发热日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅。因此，在治疗时，可酌情配合养血活血通脉之品，即如吴师机所言“气血流通即是补二若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。毕竟本病以虚为本，故破血行瘀之品亦当慎用。若因七情六欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。【复习思考题】一、内伤发热的病理是怎样形成的？二、如何理解“甘温除热”的原则？三、试述内伤发热阳虚发热证，气郁发热证，血瘀发热证的证治方药肥胖【概说】一、概念肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。二、沿革本病的最早记载见于《内经》，对其病因、证候、分类有较祥的论述。

69病因：“食甘美而多肥也”，“久卧伤气，久坐伤肉”证候：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟分类：分为“有肥，有膏，有肉”三种证型。（二）《景岳全书•杂证谟•非风》认为肥人多气虚。（三）《医门法律》认为肥人多痰湿。（四）《丹溪心法•中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。（五）《石室秘录•肥治法》认为治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消。三、讨论范围现代医学的单纯性（体质性）肥胖病，继发性肥胖病（如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病），可参照本篇治疗。【病因病机】一、病因（一）年老体弱中年以后，脾肾虚衰,运化功能减退——运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结，故而肥胖。（二）饮食不节暴饮暴食或过食肥杖三］水谷精微——堆积成为膏脂形成肥胖：运化无权一一湿浊内生，痰湿内聚一一体壅肿肥胖。（三）缺乏运动喜卧好坐一一运行不畅,痰浊内聚而致肥胖。（四）先天禀赋胃热偏盛者一一食量过大，脾运不及一一膏脂痰湿堆积，而成肥胖。此外，肥胖的发生还与性别，地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。二、病机（―）病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。脾气虚弱一一水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖。肾阳虚衰一一水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。（二）病位主要责之于脾，与肾肝心肺有关。肥胖的病机关键为水湿痰浊壅滞，而脾主运化，脾主肌肉，又为“生痰之器”故病位主要在脾与肌肉；肾主水，肾虚水湿不化，变湿为浊，故与肾虚关系密切；肝主疏泄，调畅气机，气滞血瘀，津液不布，水湿痰浊内停，与肝有关；若心肺气虚，亦可致病，与心肺的功能失调有关。（三）病属本虚标实之候，虚实之间的转化。本虚多为脾肾阳气虚衰，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿，血瘀，气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。虚实转化如胃热滞脾，食欲亢进，过多水谷积聚体内，化为膏脂，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。脾虚日久一一肾阳虚衰一肥胖加重。病理因素相互转化痰湿内停日久一一气滞或血瘀；气滞、痰湿、瘀血日久一一成郁热、痰热、湿热、瘀热——又可伤阴。肥胖病变日久，常变生他病肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。病因病机示意图

70年老体弱一一脾肾虚衰一一聚湿生痰、饮食不大一暴饮暴食一一湿浊内聚\、过食肥甘一损伤脾耳》水湿痰浊壅滞一一变为脂膏一一肥胖,缺乏运动——气血不畅一一津滞为月,先天禀赋一一胃热过食一一痰湿堆积【诊查要点】一、诊断依据（―）体重超出标准体重（标准体重的）=（身高（5）-100）X0.9（Broca标准体重））20%以上；或体重质量指数（体重质量指数=体重（kg）/身高2（m2））超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。（二）初期轻度肥胖仅体重增加20%〜30%,常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状,如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。二、病证鉴别肥胖应与下列疾病相鉴别（-）水肿水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻降至正常，肥胖患者体重减轻则相对较缓。（-）黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。三、相关检查（一）测量身高、体重、血压。（二）血脂分析。（三）测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。（四）肝脏B超检查，肝肾功能。（五）抗利尿激素测定。（六）测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。（七）心电图、心功能、眼底及微循环检查。（八）为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松,或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T4>TSH以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。【辨证论治】一、辨证要点（一）辨病理属性气虚表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促，舌胖边有齿痕等：阳虚多表现为神疲乏力，腹胀便滤，畏寒肢冷，下肢浮肿，舌淡胖等；痰湿明显者，表现为形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎；水湿偏重，多有腹泻便灌，暮后肢肿，舌苔薄白或白腻；瘀血内停者，常见面色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲，其中舌淡紫胖者，属气虚血瘀；舌暗红苔黄腻者，属痰热瘀血互结。（二）辨明脏腑病位临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多，病变主要在肾。见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等，病变主要在肺。二、治疗原则

71治疗当以补虚泄实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泄实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊、水湿、瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，用于本病治疗过程的始终。三、证治分类（一）胃热滞脾1.症状主证：多食，消谷善饥，形体肥胖，院腹胀满。兼证：面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃院灼痛，嘈杂，得食则缓。舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑。2.证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。3.治法：清胃泻火，佐以消导。4.主方：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热泻火、导滞化积之功，使胃热除，脾滞解，水谷精微归于正化。5.常用药：大黄一一泻热通便；连翘、黄连一一清胃泻火；枳实、厚木I行气散结；山楂、神曲、莱瓶子一一消食导滞；陈皮、半夏一一理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。6.加减：肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不调，脉弦，可加柴胡、黄苓、桅子。肝火致便秘者，加更衣丸；食积化热，形成湿热，内阻肠胃而致院腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸。湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，可用防风通圣散。（二）痰湿内盛1.症状主证：形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛。兼证：头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。舌脉：苔白腻或白滑，脉滑。2.证机概要：痰湿内盛，留于体内，阻滞气机。3.治法:燥湿化痰，理气消痞。4.主方:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞之肥胖。5.常用药：半夏、制南星、生姜一一燥湿化痰和胃；橘红、枳实一一理气化痰；冬瓜皮、泽泻一一淡渗利湿；决明子通便；莱瓶子一一消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草一一调和诸药。

721.加减：湿邪偏盛者，可加苍术、意四仁、赤小豆、防己、车前子。痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母、黄苓黄连、瓜萎仁等，并以胆南星易制南星。痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍、川茸、桃仁、红花、丹参、泽兰等。（三）脾虚不运1.症状：主证：肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷院胀。兼证：四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史,小便不利，便清或便秘。舌脉：舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。2.证机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。3.治法:健脾益气，渗利水湿。4.主方:参苓白术散合防己黄苗汤加减。参苓白术散健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；防己黄黄汤益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。两方相合，健脾益气作用加强，恢复脾的运化功能，以杜生湿之源；同时应用渗湿利水之品，祛除水湿以减肥。5.常用药：党参、黄茂、茯苓、白术、甘草、大枣一一健脾益气，桔梗性上浮，兼益肺气；山药、扁豆、意以仁、莲子肉一一渗湿健脾；陈皮、砂仁一理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓、泽泻、车前子一一利水渗湿。6.加减：睥虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜，或加入五皮饮。腹胀便活者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；腹中畏寒者，加肉桂，干姜等以温中散寒。（四）脾肾阳虚1.症状：主证：形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便滤。兼证：自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌脉；舌淡胖苔薄白，脉沉细。2.证机概要：脾肾阳虚，气化不行，水饮内停。3.治法:温补脾肾，利水化饮。4.主方:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于肾阳虚衰，水气内停之肥胖;后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。5.常用药：附子、桂枝一一补脾肾之阳，温阳化气：茯苓、白术一一健脾利水化饮；白芍一一敛阴：甘草和中；生姜一一温阳散寒。6.加减：气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄茂。水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮。若见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉桂、附子以温肾祛寒。

73兼瘀血阻滞者，加当归、赤芍、川茸、泽兰、益母草。临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。【预防调护】一、积极预防本病肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，则治疗一般不易，应积极主动，持之以衡，坚持治疗。二、饮食宜清淡本病患者忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。三、适当体育锻练或体力劳动如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。【结语】一、肥胖是以体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。二、由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、先天禀赋等原因导致，其病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与心肺的功能失调有关。肥胖多为本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。三、临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泄实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。【临证备要】一、重视瘀血证的调治肥胖常可兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀证，症见体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或涩。治以活血祛瘀，行气散结。方用血府逐瘀汤合失笑散加减。气滞明显者，见胸闷，脱腹胀满,加郁金，厚朴，陈皮、莱腋子；兼肝胆郁热内结，见心烦易怒，口干，口苦，目黄，胁痛，便秘，加大黄、龙胆草、桅子、黄苓；湿热明显，兼见纳呆皖痞，舌暗红苔黄腻，加金钱草、泽泻、茵陈、桅子、虎杖等。本证也可选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。二、注意后期变证的治疗肥胖之属于痰湿、气滞、血瘀者常可化热，进而伤阴，病至后期可表现为阴虚阳亢证者,症见体胖，情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，治以镇肝熄风汤加减。三、临证酌配有减肥作用的中草药研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱版子、桅子、防己、泽泻、赤小豆、着戌仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、灵芝、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、麻黄、昆布、海藻、螺旋藻等，临证时在辨证论治的基础上,可酌情选用。四、本病治疗需持之以恒治疗本病需持之以恒，注意疗程，方可奏效。药物治疗以1〜3个月为1个疗程，争取治疗3个月为宜，每间隔1个月可停药1周，其他治疗方法根据需要而定疗程。疗效标准：

74⑴有效：疗程结束时体重下降3kg以上或F%（脂肪百分率）下降5%：⑵显效：疗程结束时体重下降5kg以上或F%下降5%以上：⑶近期临床痊愈：疗程结束时，体重下降已达到标准体重或超重范围内。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。【复习思考题】一、试述肥胖病的辨证要点及治疗原则。二、试述肥胖胃热滞脾型和痰浊内盛型的证治方药。三、试述肥胖的诊断要点？