雷珠单抗联合氪激光光凝对黄斑水肿的疗效分析

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1、雷珠单抗联合氪激光光凝对黄斑水肿的疗效分析　　糖尿病视X膜病变（diabeticretinopathy,DR）是一组基于多年糖尿病病史、血糖控制欠佳引起的视X膜微血管病变疾病，患者多为中老年人[1].其病理机制是全身血糖长期处于异常范围，导致视X膜微血管受损，从而引起促血管内皮生长因子（vascularendothelialgroacularedema,DME）是由于局部视X膜内微循环异常、微血管瘤及扩张的毛细血管渗漏所致[5-6].以往针对DME的主要治疗方法为激光光凝术，其本身为一种破坏性改变，且治疗效果有

2、限[7-8].　　随着科技的发展、新型药物的研发，自2009年雷珠单抗（bevacizumab）应用于医疗市场以来[9],DME的治疗又多了一种较好的选择方法，推动了DME的治疗进展。本研究拟通过比较玻璃体腔注射雷珠单抗联合氪激光光凝和传统的单纯氪激光光凝对DME疗效的差异，探索临床上雷珠单抗联合氪激光光凝对DME的有效性和安全性。　　1资料与方法　　1.1研究对象　　初步筛查2013年1月至2014年11月期间来我院就诊的患者，其中经过测血糖、眼底检查、眼底血管造影（fundusfluo-resceinang

3、iography,FFA）、黄斑OCT（opticalcoherencetomo-graphy,OCT）等确诊为糖尿病视X膜病变黄斑水肿的患者有167例。以上初筛的167例患者，排除有明显白内障、青光眼、视X膜脱离及病理性高度近视、黄斑裂孔等不适宜雷珠单抗注射治疗的患者96例，剩余71例。再排除合并其他治疗（如曲安奈德、黄斑区手术史等）的患者46例，最终筛选出25例，其中观察组10例（13只眼），对照组15例（24只眼）。观察组在氪激光光凝术治疗后给予雷珠单抗玻璃体腔注射；对照组为单纯氪激光治疗。纳入研究的25

4、例患者的一般情况见表1.　　1.2具体治疗方案　　激光治疗：氪激光（510nm红激光、483nm黄激光）格栅样或大C字型光凝，光斑大小100~200μm,能量110~250mm处进针，玻璃体腔内注入雷珠单抗0.05mL.　　1.3观测指标　　眼底检查、FFA裂隙灯、前置镜下及FFA观察所有患者治疗前、治疗3个月后的眼底情况。最佳矫正视力（visualacuityu;m之内（约视盘直径的1/3）；②硬性渗出在黄斑中心凹500μm之内，附近视X膜增厚；③视X膜水肿大于1500μm,累积黄斑中心凹[

5、11].按美国DR早期治疗研究组（ETDRS）的标准将黄斑水肿分为3型：①局限水肿型。FFA显示荧光素渗漏主要来自黄斑区单个或成簇的微血管瘤，或来自小段扩张毛细血管的渗漏，晚期渗漏仅占黄斑的局部区域。眼底可见黄斑区局灶性视X膜水肿、增厚、微血管瘤，硬性渗出环绕于水肿区呈放射状或条状、簇状排列。②弥漫水肿型。FFA显示荧光素渗漏来自视X膜或脉络膜毛细血管，形成黄斑广泛荧光素渗漏，占据整个黄斑区。眼底可见视X膜后极部毛细血管大片弥漫渗漏区，可弥散至上下血管弓，无硬性渗出，可伴囊腔形成。　　③囊样水肿型。FFA显示黄

6、斑形成花瓣状或蜂房样荧光素渗漏，常合并黄斑弥漫水肿，也可单独发生[12].有研究[13]报道，DR患者黄斑形态的改变、黄斑的渗漏程度及黄斑视X膜厚度是相互影响的，故早期发现并诊断糖尿病视X膜病变黄斑水肿对后续的治疗及视X膜功能的恢复意义重大。　　以往临床上对糖尿病黄斑水肿的治疗主要为激光光凝。对于局部的黄斑水肿，一般选择逐一光凝。而针对弥漫性黄斑水肿，即弥漫性扩张的毛细血管渗漏，可在水肿或无灌注区距离黄斑中心20D内，选择格栅或大C字形光凝。激光光凝的作用机制是破坏缺血区视X膜，在黄斑中心凹与受累视X膜之间形成

7、一道屏障，阻止毛细血管渗出及出血进入，降低需氧量，防止新生血管的形成，并使已经形成的新生血管退化[8].　　进一步研究发现，DR的发生、进展与多元醇代谢通路异常、蛋白质非酶糖基化产物堆积、蛋白激酶C活化及血管紧张素酶系统等的作用有关。针对这些机制，目前治疗DR的药物有羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、醛糖还原酶、蛋白激酶C抑制剂、抗VEGF、高级糖化终产物（advancedglycationendproducts,AGEs）抑制剂、肿瘤坏死因子相关药物等[2,5].临床上较广泛用于减轻糖尿病视X膜病变黄斑水肿的局部用药方

8、法为玻璃体腔注射曲安奈德，每次注射计量为20mg[11].虽然其术后短期内消退黄斑水肿的治疗效果较好，但维持的时间较短，且病变容易反复。　　雷珠单抗作为一种继阿伐单抗（avastin）后的新型抗VEGF的单克隆抗体，玻璃体腔局部注射的治疗机制是拮抗新生血管形成[9,14],从而减轻视X膜渗出、水肿、出血等，因而对黄斑水肿有效[15].雷珠单抗于2009年正式进入临床应用，在我国上市时主