冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略论文

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1、冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略论文张文博李明娥王跃平栾树荣【关键词】冠状【关键词】冠状动脉造影；胸痛；冠心病；冠脉微血管功能紊乱冠状动脉造影（以下简称冠造）一直被认为是诊断冠心病的金标准，近年来随着冠造在临床的广泛开展，发现不少临床拟诊冠心病心绞痛的患者冠造正常或接近正常。在美国每年约有100万人次进行冠造，其中10%以上结果正常，女性患者冠造正常者为男性的3倍［1］。冠造正常的胸痛患者包括漏诊的冠脉病变、非心源性胸痛（如反流性食管炎、肌肉骨骼病变）、非冠心病性心源性胸痛（如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变）和少数的冠脉微血管功能紊乱（X综合征）。图1胸痛患者冠造正

2、常诊断流程图Sch，起源偏后，有时左主干狭窄可被忽略，轻-中度冠脉狭窄有时可能被漏诊，此类病变斑块质软，含脂质较多，易于破溃而形成冠脉血栓［2］。3.2冠脉起源异常冠脉起源异常有多种情况。左冠状动脉起源于肺动脉，多于婴儿期发生心力衰竭和心肌缺血，一般于1年内死亡。右冠状动脉起源于肺动脉，也多于婴幼儿期死亡，偶可活至成年。活至成人期的冠脉起源异常多为左回旋支起源于右冠状动脉或右侧主动脉窦。此类患者即使不发生冠脉硬化性狭窄，也经常发作心绞痛。鉴别冠脉起源异常主要手段为升主动脉根部造影［3］。3.3肌桥（myocardialbridge）正常冠脉行走心外膜下心脏表面，肌

3、桥则是指冠脉或其分支（左前降支最多见）某一段（一般为10~30mm）行走于心室壁与心肌纤维之间，致使收缩期受到挤压而发生狭窄甚至闭塞，严重时可发生心肌缺血，出现心绞痛。肌桥是最常见的先天性冠脉异常，发生率1%~2%，大多数的肌桥并不产生临床症状，仅少数患者出现心绞痛及心肌缺血客观证据。静息心电图多呈正常，运动试验时可出现缺血型ST-T改变，部分患者核素心肌显像可见心肌节段性灌注缺损。确诊依靠冠造，诊断依据为心脏收缩期某一冠脉在两个以上投照体位可见明显狭窄，而于舒张期冠脉血流恢复正常。血管内超声（IVUS）显示半月征对诊断价值也很大［4］。3.4冠状动脉痉挛（变异型

4、心绞痛）冠状动脉痉挛可发生于固定性狭窄的冠脉，也可发生于正常的冠脉。典型的变异型心绞痛多于休息状态固定的时间（多为凌晨）发病，心绞痛发作时心电图出现ST段抬高，可伴有心律失常发作。临床疑有变异型心绞痛而冠造正常时，应采用静脉注射麦角新碱0.25mg作为激发试验，如出现节段性可逆性狭窄（至少＞75%）并伴有胸痛发作可肯定诊断。麦角新碱试验的特异性和敏感均在95%左右，应限于冠造正常或接近正常的患者，冠脉已有明显狭窄患者使用麦角新碱后造成冠脉严重痉挛可导致心肌梗死。为安全计，进行麦角新碱试验时应准备好复苏设备，并准备好硝酸甘油以对抗麦角新碱引起的长时间痉挛［2］。3.

5、5使用血管内超声检测可疑患者冠造的主要作用是显示血管腔径，而不能显示粥样斑块病变本身。另外，冠造根据管腔直径来计算管腔截段面积及狭窄程度，因其选择的正常节段常为病变节段，因此经常低估了狭窄的程度。IVUS不仅可准确测量管腔及粥样斑块的几何尺寸，它还可提供粥样斑块的大体组织学特性，对制定合理治疗方案有指导意义。早期的轻度冠脉病变，管腔面积无明显减少，这时冠造可能正常，但IVUS可显示内膜增厚，管壁三层结构消失。早期冠脉粥样斑块富含脂质，易于破裂形成血栓，导致急性冠脉综合征的发生。另外，冠造不能显示的偏心性及表面不光滑的斑块，IVUS均可清楚地显示。据冠造与IVUS结

6、果比较，大约2/3冠造结果正常的冠脉病变通过IVUS可作出明确诊断。临床高度疑诊冠心病而冠造结果正常，特别是拟行介入治疗的患者，应进行IVUS［5］。4冠脉微血管功能紊乱（Χ综合征）冠脉造影正常的胸痛患者确有一部分人属于Χ综合征。在诊断Χ综合征之前，必须排除漏诊的冠脉病变、冠脉痉挛（变异型心绞痛）、一些可诱发心绞痛的器质性心脏病和影响冠脉微血管的疾病如糖尿病、高血压等。4.1Χ综合征的临床特点Χ综合征患者也多于劳累时发作心绞痛，自发或诱发心绞痛时心电图均可出现一过性ST段压低。心绞痛的疼痛部位、放射部位和持续时间与一般心绞痛并无明显不同，但具有以下特点可资鉴别：①

7、心绞痛发作时50%病例舌下含化硝酸甘油可无明显疗效，而一般心绞痛90%病例对硝酸甘油有效；②服用硝酸甘油进行运动试验缺血型ST-T改变常提早出现，而一般心绞痛患者服用硝酸甘油后常可改善运动试验结果；③心电图出现缺血型ST-T改变，超声心动图不出现局限性或弥漫性室壁运动异常，而一般心绞痛心电图出现缺血型ST-T改变时常伴有超声心动图局限性或弥漫性室壁运动异常；④运动试验后血小板积聚性降低，血小板积聚时间延迟≥10s，而一般心绞痛患者运动试验后血小板积聚性增加。Χ综合征预后良好，心肌梗死、心力衰竭发生率、猝死率和死亡率与年龄、性别相匹配的健康人群并无明显不同，但由于心

8、绞痛发作频